הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מבוא
אנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 הקדמה
 בלוטת יותרת המוח
 בלוטת התריס
 בלוטת יותרת הכליה
 בלוטת הלבלב
רפואה מונעת
מונחים באנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

 

בלוטת יותרת הכליה Adrenal

1. תסמונת קושינג – Cushing's syndrome

 

סיפור מקרה
אביגיל, אישה צעירה כבת 35, נוטלת מזה מספר שנים תרופות סטרואידים לשם טיפול במחלה אוטואימונית בה חלתה (מחלה אוטואימונית: מחלה בה מערכת החיסון של חולה תוקפת את הגוף עצמו. זאבת היא דוגמא למחלה כזו). בעקבות נטילת התרופות לתקופה הארוכה סובלת אביגיל מתופעות לוואי רבות: עצמותיה נשברות בקלות, רמת הסוכר בדמה גבוהה, היא השמינה מאוד בפנים ובמרכז הגוף, וסובלת גם מיתר לחץ דם. בביקורה במרפאה הסביר לה הרופא שתופעות הלוואי שלה נובעות מנטילה ממושכת של סטרואידים, ומכונות בשם תסמונת קושינג.
מהן הבעיות העיקריות של החולה?
אלו שאלות עולות מקריאת סיפור המקרה?
הצעה לשאלות אפשריות:
1. אבחן בין סימנים אובייקטיביים (סימנים) לבין סימנים  סובייקטיביים (סימפטומים).
2. מה תפקיד הסטרואידים בגוף האדם?
3. האם קיים קשר בין נטילת הסטרואידים לתופעות מהם סבלה אביגיל, הסבר.

מבוא
תסמונת קושינג היא מצב בו קיים עודף של ההורמונים המיוצרים בגוף מבלוטת יותרת הכליה,
המכונה גם בלוטת האדרנל. בלוטת האדרנל מייצרת שלושה סוגים עיקריים של הורמונים סטרואידים
(בעלי מבנה אופייני של טבעות שומניות):
1. קורטיזול, המכונה גם הורמון הדחק, ומופעל בעיתות מצוקה בגוף.
2. אלדוסטרון, שאחראי על ויסות המלחים בגוף ועל שמירה על לחץ דם תקין,
3. הורמוני מין שונים.
ההורמון החשוב ביותר שמופרש בעודף הוא הקורטיזול. הורמונים אלו מכונים קורטיקוסטרואידים.
עודף של הורמונים אלו יוצר תופעות לוואי רבות ביותר בגוף האדם, שאותם נסקור כאן.

אפדימיולוגיה
אוסטיאופורוזיס כתוצאה מטיפול בקורטיקוסטרואידים נמצאת במקום השלישי מבחינת שכיחות האוסטיאופורוזיס. 50 אחוז מהמטופלים בקורטיקוסטרואידים במשך תקופה ארוכה יסבלו משברים אוסטיאופורוטיים. במחקר רטרוספקטיבי גדול שבוצע על ידי Van Staa וחב' (retrospective cohort study) הגיל הממוצע היה 57 והסיבה השכיחה ביותר (40 אחוז) לטיפול בקורטיקוסטרואידים היו מחלות דרכי הנשימה. הסיכון בטיפול בקורטיקוסטרואידים מושפע הן מהמינון היומי והן מהמינון המצטבר, אך גם במינון נמוך יחסית של Prednisone 7.5 מ"ג/יממה נצפתה ירידה ממוצעת של 9.5 אחוזים בעצם.

 

סימנים וסימפטומים
הסימנים האופיינים לתסמונת קושינג רבים ומגוונים: סוכרת (רמות סוכר גבוהות בדם), יתר לחץ דם, אוסטואפורוזיס (ירידה בצפיפות העצם העלולה להוביל לשברים תכופים), השמנה (בעיקר באזור הפנים והבטן), הופעת פסים בגוף שנקראים Striae.
סימנים נוספים שיכולים להופיע הם: שינויים פסיכולוגיים ושינויי התנהגות, הופעת סימני מין גבריים בנשים (שיעור יתר, למשל). לעיתים נראה שינוי ברמות הנתרן והאשלגן בגוף, בגלל השפעת סטרואיד הקרוי אלדוסטרון על הכליה, שמופרש גם הוא מבלוטת האדרנל. יכולים להופיע גם חולשת שרירים, דיכאון, עלייה בכמות הכולסטרול בדם ועוד.

פתופיזיולוגיה
1. הסיבה הנפוצה ביותר לעודף של הורמונים סטרואידים בגוף היא סיבה איטרוגנית
(כלומר: בעיה שנגרמת בעקבות טיפול רפואי). טיפול בסטרואידים הוא טיפול נפוץ ויעיל ביותר במגוון של מחלות: מחלות של מערכת החיסון, טיפול עבור מושתלי איברים, אסטמה ועוד. נטילת סטרואידים במינון גבוה או למשך זמן ארוך יכולה לגרום להופעת סינדרום קושינג.
2. סיבה נפוצה אחרת לקושינג הוא גידול בבלוטת האדרנל: גידול בבלוטה יכול להפריש הורמונים סטרואידים ולגרום לעודף ניכר שלהם.
3. ייצור הקורטיזול (הסטרואיד העיקרי) מווסת באופן תקין על ידי הורמון אחר שמופרש מבלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה) ונקרא ACTH. לכן, הפרשת יתר של ACTH (למשל בשל גידול בהיפופיזה) יכולה גם היא לגרום להפרשת יתר של קורטיזול ולתסמונת קושינג,  מצב זה נקרא "מחלת קושינג". 
4. לעיתים מופרש קורטיזול גם מגידולים אחרים בגוף, בעיקר במקרים של סרטן הריאות.
ההורמונים הסטרואידים אחראיים על מגוון רחב של תופעות בגוף, והם משפיעים על איברים שונים. הם גורמים לשחרור סוכר ממאגרי סוכר בגוף, לדיכוי של תאי דם לבנים ומערכת החיסון, לשמירה על מאזן המלחים המופרשים בכליה וליתר לחץ דם. בנוסף, הורמונים סטרואידים אחרים קשורים להתפתחות המינית.

דיאגנוזה
1. אבחנה ראשונית נעשית על פי הממצאים הקליניים (סימנים וסימפטומים) שתוארו לעיל. כמובן שיש לחשוד בתסמונת קושינג בכל חולה הנוטל סטרואידים באופן תרופתי.  בדומה להורמון הגדילה, ההפרשה של קורטיזול והורמונים סטרואידים אחרים איננה קבועה, ומשתנה במהלך היום, ולכן קשה לערוך אבחנה על פי מדידה ישירה של ההורמון בדם.
2. כדי לאשש את החשד לתסמונת קושינג עורכים בדיקה שנקראת "מבחן דיכוי-דקסמתזון". בבדיקה זו מזריקים לנבדק סטרואיד סינטטי (שהוכן במעבדה) בכמות גבוהה (סטרואיד זה נקרא דקסמתזון).  בגלל מערכת משוב שלילי בהיפופיזה, סטרואיד זה מדכא את ייצור ה – ACTH בבלוטה, ולכן נצפה גם לירידה בכמות הסטרואידים המופרשים מבלוטת האדרנל, ובייחוד קורטיזול. כדי לבדוק את רמת האלדוסטרון נהוג לערוך בדיקת שתן. לכן, לאחר מבחן הדיכוי נצפה למצוא רמות נמוכות של קורטיזול בשתן. ניתן לבדוק גם את כמות הקורטיזול גם ברוק.
3. באופן דומה למה שתואר במחלות אחרות, ניתן לערוך בדיקות הדמייה (CT ו – MRI) של בלוטת האדרנל ושל בלוטת ההיפופיזה לגילוי של גידולים שונים.

טיפול
1. במידה ומדובר בתסמונת קושינג על רקע של נטילת סטרואידים כדאי לנסות ולצמצם את הכמות שניתנת כטיפול ככל שניתן (אם כי לפעמים יש צורך בכמות ניכרת עבור טיפול במחלות אחרות).
2. אם מדובר בתסמונת קושינג בעקבות ייצור עודף של ההורמונים בגוף, כדאי לטפל במקור הבעיה: במידה והמקור הוא גידול בבלוטת האדרנל – כדאי לכרות אותו. טיפול זה יעיל גם כאשר המקור לתסמונת הוא גידול בהיפופיזה, שמפריש ACTH בעודף. לעיתים אין מנוס מכריתת בלוטת האדרנל כולה, ואז יסבול החולה ממחלת אדיסון (חוסר בהורמונים סטרואידים, עיין בערך המתאים).
3. במידה ולא מוצאים מקור להפרשה מוגברת, או שלא ניתן לערוך טיפול ניתוחי, אפשר לתת טיפול תרופתי שחוסם את פעילותם של הסטרואידים, וכך מגביל את השפעתם.


מניעה
כדי למנוע קושינג אקסוגני, כלומר עודף של סטרואידים שמקורו מחוץ לגוף, בתרופות, יש להשתמש בטיפול בסטרואידים בתבונה. אומנם, מדובר בתרופות יעילות ביותר למצבים רבים ומגוונים, אך כדי להשתמש בהם בכמות המעטה ביותר האפשרית. במידה וניתן לטפל בטיפול חלופי, שאיננו כולל סטרואידים, לעיתים קרובות מעדיפים טיפול שכזה כדי למנוע את הופעתה של תסמונת קושינג. 
לא ידועות דרכים למניעה של תסמונת קושינג על רקע של גידולים שונים.


מקורות

Harrison's principles of internal medicine' 17th edtiion
Wikipedia – cushing's syndrome

 

 

       _____________________________________________________________

  

2. מחלת אדיסון Addison's disease   


סיפור מקרה
יוסי, ילד צעיר כבן 17, הובהל לחדר המיון במצב קשה. במיון, נמדד לחץ דם של 80/50 מ"מ כספית (לחץ דם תקין הוא בערך 120/80 מ"מ כספית). רמת הסוכר בדמו הייתה נמוכה ביותר, ומצב הכרתו מעורפל.  בבדיקות דם התברר שיוסי סובל מזיהום חריף מחיידק המניגוקוק, שגרם להרס של בלוטת האדרנל. ליוסי ניתן טיפול מהיר בסטרואידים לווריד, עם אנטיביוטיקה מתאימה. לאחר מספר ימים התאושש יוסי וחזר לאיתנו, אבל מכיוון שבלוטות האדרנל שלו נהרסו, הובהר לו שייאלץ ליטול טיפול תרופתי בסטרואידים למשך כל ימי חייו. יוסי קיבל הדרכה מפורטת, לפיה כאשר הוא חולה במחלה כלשהיא או עומד לעבור ניתוח, עליו להכפיל את מינון התרופה שנלקח על ידו.

מהן הבעיות העיקריות של החולה?
אלו שאלות עולות מקריאת סיפור המקרה?
הצעה לשאלות אפשריות:
1. אבחן בין סימנים אובייקטיביים (סימנים) לבין סימנים  סובייקטיביים (סימפטומים).
2. ערוך השוואה בין מחלת קושינג למחלת אדיסון לפי: הגדרה, סימנים, טיפול.
3. מדוע על יוסי להכפיל את מינון התרופה שנלקח על ידו לפני ניתוח או במחלה בה יחלה?

מבוא
מחלת אדיסון זהו מצב של תפקוד לקוי של בלוטת יותרת הכליה ומחסור חריף בסטרואידים, ובמיוחד קורטיזול. כפי שתואר במחלת קושינג (עיין בערך המתאים), בלוטת יותרת הכליה מייצרת שלושה סוגים עיקריים של הורמונים: קורטיזול, המכין את הגוף למצבי מצוקה ודחק, אלדוסטרון, שאחראי על מאזן המלחים ולחץ הדם, והורמוני מין. במקרה של מחלת אדיסון ומחסור בקרוטיזול, הגוף לא יכול להכין את עצמו כראוי למצבי מצוקה וסובל מבעיות רבות בהן נדון בהמשך.

אפידמיולוגיה
מחלה נדירה יחסית, המחלה פוגעת ב- 1 מכל 100,000 אנשים. היא עלולה לפגוע בבני כל הגילים, בכל הקבוצות האתניות ובגברים ונשים במידה שווה.

אטיולוגיה
נהוג להבחין בין חוסר פעילות ראשוני שנובע מפגיעה בבלוטת יותרת הכליה עצמה לבין חוסר פעילות שניוני שנגרם ממחלה בבלוטת ההיפופיזה.
בצורה הראשונית מספר סיבות יכולות להיות הגורם לחוסר הפעילות של בלוטת יותרת הכליה:
• מחלות אוטואימוניות - זו הסיבה השכיחה ביותר.
• מחלות זיהומיות  כמו שחפת.
• מחלות ואסקולריות (מחלות כלי דם)- לרוב על רקע זיהום כללי, פציעה או אירוע של חסימת כלי דם.
• מחלות אגירה - מחלות שבהן מצטברים חומרים באופן שאינו תקין בגוף. כך למשל ב- Adrenoleukodystrophy, הפרעה גנטית שבה מצטברות חומצות שומן ארוכות בין של מהשאר בבלוטת יותרת הכליה. ובאופן דומה מצטברים משקעים שונים במחלה כמו Amyloidosis
• מחלות יאטרוגניות - מחלות שנובעות מטיפול רפואי, לדוגמה כריתת שתי בלוטות יותרת הכליה בשל תסמונת קושינג או דיכוי בלוטת יותרת הכליה בעקבות טיפול ממושך בסטרואידים.
בצורה השניונית חסר בפעילות בבלוטת ההיפופיזה הוא שגורם לירידה בפעילות בלוטת יותרת הכליה.


סימנים וסימפטומים
הסימנים של מחלת אדיסון קשורים לחוסר בסטרואידים: רמות הסוכר בדם יהיו נמוכות, לחץ הדם יהיה נמוך מהתקין. החולה יסבול מחולשה ועייפות, ירידה במשקל, וייתכנו גם בחילות והקאות. סימן אופייני מאוד למחלה הוא הופעת כתמים כהים בעור (בייחוד בחניכים) תופעה שנקראת "היפרפיגמנטציה".  בנוסף, נמצא הפרעות שונות בדמו של החולה ברמתם של הנתרן והאשלגן, המווסתים על ידי הסטרואידים המיוצרים בגוף (בעיקר אלדוסטרון).

פתופיזיולוגיה
הסיבות האפשריות למחלת אדיסון הן בעיות שתגרומנה לנזק בבלוטת האדרנל והמפריעות בייצור ההורמונים. לכן, הסרה כירורגית של הבלוטה (למשל בתסמונת קושינג שלא ניתן להשתלט עליה) וגרורות סרטניות שחודרות לבלוטה הן סיבות נפוצות לנזק שכזה. גם זיהום בחיידק המניגוקוק (הגורם בדרך כלל לדלקת קרום המוח), או שחפת יכולים להרוס את בלוטת האדרנל, ולגרום למחלת אדיסון. בנוסף, מצב דומה למחלה נקרא "משבר אדיסוני חריף" (acute addisonian crisis). מצב זה מתאפיין בירידה חדה ופתאומית בכמות הסטרואידים בגוף. ירידה חדה כשזו יכולה להופיע אצל אדם שנוטל סטרואידים תקופה ארוכה לטיפול במחלה כלשהי. מכיוון שהחולה מקבל סטרואידים מבחוץ, גופו מתרגל למצב, ומדכא את ייצור הסטרואידים העצמי בבלוטה. לכן, בהפסקה פתאומית של הטיפול בסטרואידים (למשל, בעקבות מחסור בתרופה), יסבול החולה ממשבר אדיסוני חריף, שיחכה את התסמינים של מחלת אדיסון. מצב זה קיצוני ומסכן חיים!


דיאגנוזה
האבחנה הראשונית של מחלת אדיסון נעשית על פי הסימנים הקליניים שתוארו לעיל. כדי לאשש את האבחנה אפשר לערוך מבחן ACTH. כזכור, ACTH מופרש מבלוטת ההיפופיזה ומעורר את האדרנל לייצר קורטיזול. לכן, לאחר מתן של ACTH נצפה למצוא רמות גבוהות של קורטיזול בדם. במידה ובחולה סובל ממחלת אדיסון, נמדוד רמות נמוכות של קורטיזול, ואפשר יהיה  לאשר את האבחנה. במידה ומדובר בהרס של בלוטת האדרנל בעקבות זיהום (למשל: שחפת או מניגוקוק) ניתן לערוך בדיקות מתאימות לזיהוי הזיהום אשר בו חושדים (למשל, על ידי תרביות דם לגידול החיידק).

 

טיפול
הטיפול היעיל ביותר במחלת אדיסון הוא מתן תרופתי של סטרואידים. הסטרואידים שניתנים מבחוץ משלימים את החסר בייצור בגופו של האדם, ומאפשרים לו חיים רגילים ונורמאלים. חולה הסובל ממחלת אדיסון ונוטל סטרואידים לטיפול במחלתו צריך לדעת שבעיתות דחק ומצוקה (מחלה, לפני ניתוח, התרגשות גדולה) עליו להגדיל את כמות הסטרואידים הנלקחת – הורמונים אלו נדרשים לגוף בשעת מצוקה כדי להמשיך ולתפקד כראוי. לעיתים עונדים החולים במחלה צמיד המודיע על מחלתם, כדי שבמידה ויתדרדרו למשבר אדיסוני חריף, הדבר יהיה ידוע לצוות המטפל ויינתן להם טיפול דחוף ומיידי בכמות גדולה של סטרואידים.

סיבוכים
משבר אדיסוניאני  (Addisonian crisis)- מצב רפואי מסכן חיים שנובע מחסר חמור בקורטיזון ובאלדוסטרון. המאפיינים הקליניים כוללים: חום, הקאות, כאבי בטן, שינויים במצב ההכרה ובהיעדר טיפול תתרחש קריסה של פעילות מערכת הדם.
הטיפול במשבר אדיסוניאני כולל מתן מיידי של 100 מ"ג קורטיזול במשך 5-10 דקות ולאחר מכן מתן עוד 300 מ"ג במהלך 24 השעות הבאות. כמו כן החולה יקבל נוזלים ותחליף אלדוסטרון לצורך תיקון לחץ הדם.

מניעה
הקפדה על לקיחת סטרואידים והגדלת המינון בזמן מחלה או ניתוח או מצב של לחץ גופני או
נפשי.

   __________________________________________________________

מקורות

1. Harrison's principles of internal medicine' 17th edtiion
2. Wikipedia – Addison's disease
3. http://www.refua.info/refua3.asp?info_id=23841

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש