הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
מבוא
אנטומיה
פיזיולוגיה
קרישת הדם
קבוצות הדם
קליניקה
 אנמיה
 טרומבוציטופניה
 לוקמיה
 לימפומה
 מונונוקליאוזיס זיהומית
 פוליציטמיה
רפואה מונעת
מונחים בהמטולוגיה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

אנמיה -  Anemia

 

סיפור מקרה

 דנה, צעירה בת 20, הגיעה לרופא לביקור שגרתי. היא התלוננה על חולשה רבה,
 קוצר נשימה במאמץ ועייפות. בנוסף, ציינה דנה כי לעיתים היא נתקפת חשק עז לאכול את הסיד שבקירות ביתה. במהלך האנמנזה (התחקור הרפואי) שעשה הרופא התבררו פרטים נוספים: דנה צמחונית ואיננה אוכלת בשר כלל, ובנוסף, הדימום במהלך המחזור החודשי שלה ארוך וקשה יחסית.
הרופא שלח את דנה לבדיקות דם הכוללות: ספירת דם מלאה, רמות המוגלובין בדם, בדיקה לברזל חופשי,ל- ferritin ול- Transferrin (חלבון הנושא את הברזל בדם). בתוצאות בדיקות הדם התגלה המוגלובין 10.9 מ"ג לד"ל (מיליגרם לדציליטר, ערך נורמלי מינימלי לאישה הוא 12 מ"ג לד"ל), ferritin נמוך. הרופא החליט להתחיל טיפול בכדורי ברזל, וכן שלח את דנה לבירור אצל רופאת נשים, שלא מצאה כל ממצא. לאחר שלושה חודשים חזרה דנה אל הרופא, ודיווחה על שיפור ניכר בהרגשתה הכללית ובעייפות שחשה. גם בדיקות הדם הצביעו על שיפור משמעותי.

 

בעיותיה של דנה:
1. חולשה רבה ועייפות
2. קוצר נשימה במאמץ
3. רצון לאכול  סיד מקירות הבית  
               סימנים סובייקטיביים
4. דימום במהלך המחזור ארוך וקשה
5. המוגלובין 10.9 מ"ג לד"ל
6. Ferritin נמוך    
                                   סימנים אובייקטיביים

הערה: תסמינים, סימפטומים, תלונות המטופל הם סימנים  סובייקטיביים                    
סימני המחלה הם סימנים אובייקטיביים.

השאלות העולות מקריאת סיפור המקרה:
א. מהי ספירת דם מלאה?
ב. מה תפקיד ההמוגלובין?
ג. מה חשיבות הברזל, מהו ברזל חופשי ומהו ה- Ferritin?
ד. מה פירוש היחס בין המוגלובין ובין  Ferritin?
ה. מה הקשר בין צמחונות, דימום ארוך בזמן המחזור החודשי  ותלונותיה של דנה?
ו. מה הקשר בין צריכת סידן ובין אנמיה?
• ניתן להוסיף שאלות נוספות שמעלים התלמידים.

מבוא
מהי אנמיה? אנמיה הוא ירידה ברמת ההמוגלובין מתחת לרמה הנורמלית בגוף. ההמוגלובין הוא החלבון הנושא את החמצן בדם, ועל ידי כך מאפשר את הגעתו לרקמות. בהמוגלובין ארבעה אטומי ברזל, הקושרים מולקולות חמצן.
אנמיה יכולה להיגרם ממספר בעיות הקשורות להמוגלובין ולכדוריות הדם האדומות:
1. בעיות בייצור ההמוגלובין וכדוריות הדם, היכולות להיות קשורות למחסור בחומרי גלם או
לבעיות גנטיות
2. הרס מוגבר של כדוריות דם אדומות
3. מחלות כרוניות הפוגעות גם הן בייצור הדם

(ספיגת ברזל מתבצעת בצורה טובה יותר בנוכחות ויטמין C ומואטת בנוכחות סידן ומאכלי חלב פרה)

אטיולוגיה - כללי
מחסור בכדוריות הדם יכול להיות עקב ייצור נמוך, הרס מוגבר או דימום. ייצור כדוריות הדם erythropoiesis נעשה במח העצמות. פרקורסורים מוטמעים לתאי הדם הראשוניים reticulocytes. אלה מופרשים לדם ועוברים תהליכי בשלות לכדוריות אדומות erythrocytes. משך חיי האריתרוציט הוא כ-120 יום, עד שהוא עובר פירוק – פגוציטוזה על ידי תאים מהמערכת הרטיקולואנדוטליאלית (תחלופה של כ-8% תאים ליממה).
ייצור כדוריות הדם דורש ויטמינים, חומצה פולית, ויטמין B12 וברזל (Fe +3). כמו כן דרוש לתהליך האנזים אריטרופואטין, שנוצר בכליה.
כמות הברזל בגוף של  אדם שמשקלו 70 ק"ג הוא כ-4 גרם. באדם ממוצע יש 5 ליטר דם, 2.5 גרם ברזל בהמוגלובין ותחלופה יומית של 20 מ"ג. הספיגה היומית הממוצעת של ברזל היא כ-1 גרם.
עודף ברזל לאחר הספיגה מאוחסן כפריטין (ferritin) או המוסידרין hemociderin. כ-2/3 מכמות הברזל הנספגת מקורה בטבעת הם (heme) מצריכת מזון מהחי (המוגלובין מהדם או מיוגלובין מרקמת שרירים). הברזל החופשי בדם קשור לחלבון טרנספרין transferrin.

להלן סיבות אפשריות למחסור בברזל:
1. תזונה לקויה – חוסר ברזל במזון עקב מיעוט בצריכת בשר או צמחונות.
2. ירידה בספיגת הברזל במעי (במוקוזה או המעי הדק המקורב), בעיקר במחלות מעי דק כרוניות כמו מחלת צליאק sprue, celiac disease, regional enteritis.
3. הרס כדוריות הדם בתוך כלי הדם (המוליזה hemolysis).
4. דימומים כרוניים, למשל אצל נשים בגיל הפוריות.

נסקור את  סוגי האנמיה השונים על פי חלוקה זו.
1. בעיות בייצור ההמוגלובין וכדוריות הדם, היכולות להיות קשורות למחסור בחומרי גלם או לבעיות גנטיות :

א. אנמיה על רקע של חוסר ברזל
אנמיה על רקע של חוסר ברזל היא אחת הבעיות הרפואיות הנפוצות בעולם, בצעירים ובמבוגרים כאחד. אנמיה כזו נפוצה בייחוד אצל נשים בגיל הפוריות, ומעריכים שכ- 20% מהנשים בגילאי הפוריות סובלים מאנמיה זו. כאמור, הברזל הוא מרכיב חיוני בהמוגלובין, המאפשר לו לקשור חמצן ולהובילו מהריאות לרקמות השונות. מחסור בברזל לא מאפשר יצירה מספקת של המוגלובין וכדוריות דם אדומות, ולכן מוביל לאנמיה. אדם ממוצע זקוק ל- 2-1 מ"ג של ברזל ליממה, אלא שספיגתו של הברזל איננה יעילה כל כך בגוף. מאכלים מן החי, כמו בשר וכבד, מכילים כמות נכבדה של ברזל הנספג בצורה יעילה, ולכן צמחונים וטבעונים מועדים יותר למחסור בברזל על רקע של תזונה לא מספקת.
סיבה נפוצה נוספת לחוסר ברזל היא דימומים. כאשר יש דימומים במקום כלשהו בגוף, הגוף מאבד כמות ניכרת של ברזל, שלא ניתן להשלימה בתזונה. דוגמה מובהקת לכך היא נשים המאבדות דם במהלך המחזור החודשי, ומבוגרים הסובלים מבעיות שונות במערכת העיכול, הגורמות לדימומים.
אבחנה של אנמיה על רקע של חוסר ברזל נעשית בבדיקות דם, שבהן ניתן לראות ירידה בהמוגלובין, וירידה בגודל כדוריות הדם האדומות, מדד הקרוי MCV. בנוסף, נצפה לירידה ברמת החלבון ferritin, המשמש מדד למאגרי הברזל בגוף. במשטח דם (התבוננות בכדוריות הדם האדומות) רואים כדוריות קטנות וריקות (מיקרוציטיות והיפוכרומטיות), כעדות לבעיית הייצור של המוגלובין בגוף.
הטיפול: מתן של כדורי ברזל (ובמידת הצורך  עירוי ברזל בווריד), למשך מספר חודשים. לאחר מספר שבועות מורגש שיפור ניכר במצב.

ב. אנמיה על רקע של חוסרים תזונתיים אחרים
לייצור התקין של כדוריות הדם האדומות דרושים חומרים נוספים, שהחשובים הם חומצה פולית וויטמין B12. חומרים אלו דרושים לייצור והכפלת ה-DNA שבתא, ולכן חשובים גם לתאים אחרים בגוף. ויטמין B12 מצוי אך ורק במוצרים מן החי: בשר, גבינות, וכדומה, ואילו חומצה פולית נמצאת בכמויות גדולות בירקות ירוקים. חוסר תזונתי בחומרים אלו יכול לגרום לאנמיה. אנמיה עקב חוסר בוויטמין B12 יכולה לגרום לתסמינים נוירולוגיים (עצביים) שונים.
 אבחנה
 1.  בדיקת דם שבה נראים ירידה בכמות ההמוגלובין, כדוריות דם אדומות גדולות ואליפטיות (אובלוציטים), ועלייה של MCV (המשקף, כזכור, את גודל כדוריות הדם) לערכים גבוהים מהמקובל. 
2. מבחן שיליניג (Schilling test) - בדיקה לאבחון מחסור בוויטמין B12 הבודק את יכולת הספיגה של הוויטמין.
טיפול: כולל מתן תוספות בזריקות או בכדורים של המרכיב החסר – חומצה פולית או ויטמין B12.


ג. תלסמיה – Thalassemia

תלסמיה היא מחלה גנטית-תורשתית, הנובעת מפגמים גנטיים שונים הכרוכים בייצור ההמוגלובין. ההמוגלובין בנוי משתי שרשראות של חלבונים – שרשרת אלפא ושרשרת בטא, ולכן קיימים שני סוגים שונים של תלסמיה, בהתאם לסוג השרשרת הפגועה. פירושה של המילה "תלסמיה" ביוונית הוא "הדם של הים (התיכון)", משום שמחלה זו נפוצה בייחוד בארצות שסביב לים התיכון.
אבחנה - חומרת המחלה תלויה במספר הגנים הפגועים וברמת הפגיעה השונה, ולכן קיימות כמה דרגות חומרה של המחלה: בדרגה הקלה ביותר – נשאות ללא סימפטומים – בדיקת הדם תראה כדוריות דם קטנות במיוחד, אבל בדרך כלל רמת המוגלובין תקינה, ולכן לא נדרשים טיפול או התייחסות מיוחדת.  ברמת המחלה הבינונית והקשה החולים סובלים מאנמיה לאורך זמן ממושך.
הטיפול קשה ולא פשוט, וכולל מתן מנות דם לעיתים קרובות להשלמת החסר. באופן פרדוקסלי, דווקא מתן מנות הדם גורם לסיבוכים רבים, בגלל עומס רב של ברזל בגוף, הגורם לנזקים שונים בלב ובאיברים אחרים בגוף.
כיוון שמדובר במחלה גנטית, לפני היריון מומלץ מאוד לעשות בדיקות גנטיות (בתהליך הקרוי Preimplantation PGD genetic diagnosis), כדי לוודא שזוג ההורים אינו נושא את הגן למחלה ולמנוע הולדת ילד חולה.
מעניין לציין שברשות הפלסטינאית, שבה מספר חולים גבוה במיוחד בתלסמיה, לא ניתן לקבל אישור נישואים ללא בדיקות דם של הזוג, כדי למנוע  נישואים של נשאים לתלסמיה.


ד. אנמיה חרמשית
אנמיה חרמשית היא מחלה גנטית-תורשתית הנגרמת מפגם בשרשרת ההמוגלובין. הפגם הגנטי גורם לכדוריות הדם האדומות לקבל צורה מאורכת, מעין חרמש, ומכאן שמה של המחלה. המחלה נפוצה באפריקה ובמזרח הקרוב, בעיקר במקומות שבהם נפוצה מחלת המלריה. צורתם המאורכת של התאים האדומים גורמת להם להידבק זה לזה בנימי הדם, בייחוד בתנאים של חוסר חמצן, ולגרום לאוטמים באיברים שונים.
אבחנה: אצל החולים באנמיה חרמשית הטחול נפגע במיוחד, והוא קטן ומצומק. המחלה יכולה לגרום לתסמינים אצל החולים בצורה התקפית, עם תקופות ללא תסמינים בין ההתקפים. 
הטיפול כולל תרופות שונות המסייעות בשמירה על צורתן של כדוריות הדם האדומות ובייצור המוגלובין תקין.

2. הרס מוגבר של כדוריות דם אדומות

א. אנמיה המוליטית
אנמיה המוליטית היא אנמיה הנגרמת מפירוק של כדוריות דם אדומות (המו – דם, ליטי – פירוק). הצורה הנפוצה ביותר היא אנמיה הנגרמת ממחסור באנזים G6PD, וקרויה לכן G6PD deficiency. גם זו, כקודמותיה, היא מחלה גנטית, הנובעת ממחסור באנזים המפרק חומרים שמזיקים לכדוריות הדם האדומות, ומצוי על פני הממברנה של כדורית הדם האדומה. הגן המקודד לאנזים זה נמצא על כרומוזום ה- X, ולכן רוב החולים במחלה הם גברים. נשים נשאיות, הנושאות גן אחד פגום (לנשים שני כרומוזומי X, ולגברים כרומוזום X  אחד), יסבלו מתסמינים  משמעותיים פחות. חולים הסובלים ממחסור ב – G6PD Glucose-6-Phosphate) Dehydrogenase כלל לא יראו תסמינים במצב רגיל, ולא יסבלו מהרס (המוליזה) של דם. אבחנה: הרס של כדוריות הדם יופיע אצל חולים באנמיה המוליטית רק לאחר חשיפה לחומרים שונים ותרופות שונות, ובמיוחד פול. חולים כאלו צריכים להיזהר מאוד מחשיפה כזו, וליידע את הרופא בדבר היותם חולים במחלה לפני מתן תרופות כלשהן.
אנמיה המוליטית יכולה להיגרם גם ממגוון בעיות נוספות, כמו זיהומים מיוחדים, בעיות המטולוגיות שונות, וגם ממתן עירוי דם לא מתאים לחולה.
אנמיה המוליטית של היילוד נפוצה ביותר, מסיבות שונות. אפשר לזהות אנמיה המוליטית על ידי ירידה חדה ופתאומית בהמוגלובין ובכדוריות הדם האדומות בספירת הדם, ובהופעה של חומרים שונים בדם, ובייחוד LDH ובילירובין. כמויות גדולות של בילירובין גורמות לצבע צהוב בעור וללובן העין (sclera) – צהבת, שהיא סימן מובהק לאנמיה המוליטית.
הטיפול: במרבית המקרים האנמיה איננה חמורה ולא נדרש כל טיפול.  אם האנמיה מופיעה לאחר חשיפה לתרופה, הרופא המטפל ישקול את הקשר לתרופה ואת הצורך להפסיקה.  אסור לחולים אלה לקבל תרופות מקבוצת הסולפה למשל Resprim, אסור להם לאכול פול,  ואסור להם לבוא במגע עם נפתלין (חומר נגד עש). לעיתים רחוקות קצב פירוק כדוריות הדם האדומות מהיר ויש צורך במתן עירוי דם.

מקור: http://padeh.net/pediatrics/G6PD.htm


3. מחלות כרוניות הפוגעות בייצור הדם

א. אנמיה של מחלות כרוניות ואנמיה אפלסטית

במחלות כרוניות ממושכות וארוכות, ובייחוד במחלות כליות,  חולים רבים סובלים מאנמיה.  הסיבות לאנמיה זו רבות ומגוונות, אבל בראשן עומד מחסור בהורמון אריתופויאטין (Erythropoietin). כדוריות הדם האדומות מיוצרות בגוף במח העצמות. מח העצמות הוא ריכוז של תאי אב המטופויאטים רבים בתוך העצמות הגדולות בגוף, שם הופכים תאי האב, בחלוקות רבות, לכדוריות דם אדומות ולתאי דם לבנים שונים.  ההורמון אריתופיואטין, המיוצר בכליה במצבים של חוסר חמצן, מעודד יצירה של כדוריות דם אדומות. לכן, מחסור באנזים זה יכול לגרום לאנמיה עקב ייצור לא מספק. במצבים קשים אפשר לטפל באנמיה כזו בזריקות של אריתרופואטין, אבל בדרך כלל היא לא מצריכה טיפול מיוחד מעבר לטיפול במחלה הכרונית או במחלת הכליות הבסיסית.
אנמיה אפלסטית קשורה גם היא לייצור של כדוריות אדומות במח העצם. באנמיה אפלסטית, מסיבות שלרוב אינן מובנות, מופסק כליל הייצור של כדוריות אדומות במח העצם. במצב כזה כלל לא ייווצרו בגוף כדוריות דם אדומות ולבנות. לעיתים, בייחוד כשמדובר במחלה על רקע זיהום כלשהו, מדובר במצב חולף, אך כשמדובר במחלה ממושכת הטיפול היחיד הוא השתלת מח עצם, כלומר החלפה מוחלטת של מח העצם של החולה.

 ____________________________________________________________

מקורות:
1.אתר האינטרנט של  WHO- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/
2.מרק- המדריך הרפואי השלם לבית ולמשפחה, ,הוצאת כנרת .
3. http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A2%D7%9E%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%99
4. מצגת – בדיקות קליניות ברפואה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש