הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
אנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 טרשת עורקים
 תעוקת לב
 אוטם שריר לב
 אי ספיקת לב
 אירוע מוחי
רפואה מונעת
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

 

                                  אוטם שריר הלב 
                Myocardial Infarction
 (M.I)                    


סיפור מקרה 
מבוא
אפידמיולוגיה
פתופיזיולוגיה
סימנים וסימפטומים
אבחנה
טיפול
סיבוכי אוטם שריר הלב
מכון לשיקום לב
 

סיפור מקרה
גבר בן 68 הובהל לחדר המיון לאחר שהתלונן על כאבים לוחצים ושורפים בחזה וביד שמאל, כאבים שהופיעו בזמן שצפה בטלוויזיה והיו מלווים בתחושת מחנק פתאומית, קשיי נשימה, הזעות, בחילות ופחד נורא. ברקע בריא בדרך כלל, נוטל תרופות להורדת שומנים ולאיזון לחץ הדם. התלונות אינן מתאימות למחלת לב איסכמית בעברו. באמבולנס קיבל כדורי אספירין וניטרוגליצרין מתחת ללשון.
כשהגיע למיון, בדיקות הדם הראו עלייה משמעותית באנזים הטרופונין.
תרשים האק"ג. הראה סימנים לאוטם בדופן הקדמי של הלב. החולה הופנה לצנתור דחוף, ונמצאה חסימה בשני עורקים כליליים. הסתימה נפתחה באמצעות בלון, והוכנסו שני תומכנים (סטנטים) לעורקים שנפתחו. לאחר שחרורו מבית החולים יהיה עליו ליטול מספר תרופות, ביניהן תרופות נגד טסיות (אספירין), חוסמי בטא (תרופה המורידה את עומס פעילות הלב), חוסמי
ACE (שמטרתם לשמר את שריר הלב) וסטטינים (להורדת רמות השומנים בדם ולהארכת תוחלת החיים).

                                   

מבוא
אוטם שריר הלב  או "התקף לב" הוא חסימה של עורק כלילי (קורונרי) המוביל דם מחומצן לחלק של שריר הלב. כתוצאה מחסימה זו לא מגיע דם מחומצן לאותו חלק של שריר הלב ונגרם לו נזק: תאי השריר נמקים ומתים. ככל שהעורק הכלילי החסום גדול יותר וקרוב יותר למוצאו כך האזור שנפגע בשריר הלב גדול יותר.

חסימת כלי הדם באה לרוב לאחר תהליך ארוך של טרשת בעורקים הכליליים (קורונריים), ומלווה לרוב בתסמינים אופייניים (ראה סמנים וסימפטומים במאמר זה). אוטם שריר הלב דורש פינוי מיידי לבית החולים וטיפול מהיר כדי למנוע סיבוכים או אפילו מוות.

אפידמיולוגיה
על פי נתוני האיגוד הקרדיולוגי בישראל, אוטם שריר הלב הוא אחד מגורמי המוות העיקריים בישראל ובעולם. במדינת ישראל לוקים  בהתקף לב כ-25,000 בני אדם בשנה. למרביתם יש גורמי סיכון למחלת לב. מדי שנה נפטרים ממחלת לב יותר מ-7,000 בני אדם.  בעשור האחרון חלה ירידה בתמותה ממחלות לב, בשיעור סיבוכי הלב ובשיעור ההישנות של אירועי הלב, כל זאת בשל שיפור בטיפול במחלות אלו. ואולם, יש לזכור שעל כל 50 חולים ביום שמצליחים להגיע לבית החולים ולקבל טיפול, 15 מתים מוות פתאומי עוד לפני שמגיעה אליהם עזרה.

אוטם בשריר הלב, כמו מחלת לב טרשתית, שכיחים יותר אצל גברים מאשר אצל נשים בגיל הפוריות (<60). לאחר גיל הפוריות שכיחות המקרים מתחילה להשתוות. הגיל הממוצע של החולים העוברים התקפי לב הוא 60, אבל גם צעירים בגילים 40-30 נפגעים מהתקפי לב. לעומת זאת, התמותה מאוטם שריר הלב גבוהה יותר בגיל המבוגר. כיוון שברוב המקרים אוטם בשריר הלב הוא השלב האחרון והסופי של התהליך הטרשתי בעורקים הכליליים, כל גורמי הסיכון שמאיצים את התרחשות טרשת העורקים מעלים את הסיכון לאוטם בשריר הלב, ושליטה בהם מורידה את שכיחותו.

 

פתופיזיולוגיה

 

את הלב מזינים כלי הדם הכליליים היוצאים מאבי העורקים ומתפצלים כדי להזין את כל שריר הלב. התהליך הטרשתי המתרחש בכלי הדם הכליליים (קורונריים) גורם להיצרותם, הופך אותם לבלתי יציבים, כך שלבסוף נוצר בפלאק הטרשתי (רובד טרשתי) קרע, ומתרחש באזור תהליך קרישה של הדם. קריש הדם שנוצר חוסם את חלל העורק הכלילי וגורם לפגיעה באספקת הדם לשריר הלב. אותו אזור בשריר הלב מתחיל לעבור שינויים איסכמיים (בשל היעדר דם וחמצן), הגורמים לסימפטומים של תעוקת חזה ואוטם בשריר הלב, ולבסוף, אם כלי הדם נשאר חסום, תאי השריר יעברו נמק וימותו. תהליך הנמק מתחיל ממרכז אזור האיסכמיה, ומתפשט ככל שעובר הזמן שבו העורק נשאר חסום. הרס השריר פוגע ביכולת הלב להתכווץ ולהניע דם לגוף.  95-90% מהמקרים של אוטם שריר הלב מתרחשים באופן זה.

לעתים נדירות יותר האוטם נגרם מתסחיפים של קרישי דם אל העורקים הכליליים.  

סימנים וסימפטומים
אוטם שריר הלב מתאפיין בכאב לוחץ בחזה המופיע בפתאומיות, לעתים קרובות במנוחה, ונמשך בדרך כלל בין 20 – 30 דקות. לעתים הכאב מקרין לכתפיים, לגב, לצוואר, לידיים, ללסת ולבטן. ייתכנו מספר סימפטומים נלווים כגון זיעה קרה, בחילה, הקאה, קוצר נשימה, דפיקות לב, סחרחורות וגם אובדן הכרה.  על אף שזהו התרחיש השכיח ביותר, ייתכנו מצבים ואנשים אשר יחוו התקף לב באופן לא אופייני, ואפילו ללא סימפטומים כלל, מצב התדיר יותר באוכלוסיה המבוגרת.

התיאור הזה יכול להתאים גם לתעוקת חזה, ולא תמיד ניתן להבדיל בין שני מצבים אלו. ההבדל הוא בכך שבאוטם שריר הלב התלונות ממושכות יותר, חזקות ומפחידות יותר מאשר בתעוקת חזה; כמו כן, נטילת ניטרוגליצרין מתחת ללשון או שכיבה ומנוחה בדרך כלל לא עוזרים באוטם שריר הלב, ועוזרים בתעוקת חזה. באוטם שריר הלב הכאב והלחץ על החזה נמשכים, כיוון שהעורק חסום. לעתים הביטוי הראשון של התקף לב יכול להיות הפרעת קצב קטלנית ומוות פתאומי.

אבחנה
אבחנה של אוטם שריר הלב מבוססת על שילוב של תלונות אופייניות (ראה סימנים וסימפטומים), הימצאות גורמי סיכון וממצאים אבחנתיים אובייקטיביים. במיון תבוצע בדיקת אק"ג. בזמן אוטם בשריר הלב נפגעת ההולכה החשמלית בלב, ולכן נראים שינויים אופייניים בתרשים האק"ג (עלייה או צניחה של מקטע ST ). האק"ג הוא כלי זול וזמין, המאפשר לאבחן איסכמיה או אוטם בשריר הלב גם בהיעדר סימפטומים או בעת הימצאות סימפטומים לא אופייניים. כמו כן, האק"ג מאפשר למקם את האוטם לאחד מקירות הלב, לפי האזור באק"ג שבו נראה השינוי החשמלי.  בנוסף, נלקחות בדיקות דם לבדיקת נוכחות אנזימי לב בדם - CPKהטרופונין. הימצאות אנזימים אלה ברמות גבוהות בדם מעידה על הרס של תאי שריר הלב, ולכן מאמתת את אבחנת האוטם בשריר הלב. במידת הצורך ניתן לבצע בדיקת אקו לב, המאפשרת להעריך את תפקוד הלב ולמקם את האוטם. לאחר האבחנה והטיפול הראשוני במיון (ראה טיפול בהמשך) החולה מופנה לצנתור אבחוני, שבו מוחדר צנתר לעורקים המזינים את הלב, והזרימה בהם מודגמת באמצעות הזרקת חומר ניגוד אליהם וצילום במכשיר X-ray . הצנתור מדגים את מקום החסימות בעורקים הכליליים, את חומרתן וצורתן, והוא מאפשר לקבוע את מדיניות הטיפול המתאימה. כמו כן ניתן לקבל מידע מדויק לגבי תפקוד הלב לאחר האוטם.

טיפול 
בכל מקרה של חשד לאוטם שריר הלב יש להזעיק עזרה רפאית בהקדם. טיפול מוקדם (בתוך 3 - 4  שעות) מעלה באופן משמעותי את סיכויי ההישרדות של החולה. הטיפול באוטם כולל טיפול מיידי בכאב (על ידי מורפין), וטיפול להפחתת הנזק לשריר הלב על ידי שיפור מאזן החמצון של רקמת שריר הלב (באמצעות מנוחה, חמצן, תרופות המונעות היווצרות קריש דם בעורקי הלב - אספירין, תרופות המפחיתות את דרישת החמצן של הלב באמצעות הורדת קצב ועוצמת פעילותו, הנקראות חוסמי בטא, ותרופות המרחיבות כלי דם בלב כדי להעלות את אספקת הדם ללב – ניטרוגליצרין).  

אדם המגיע לבית החולים ומאובחן אצלו האוטם, אפשר לטפל בו בשתי דרכים טיפוליות עיקריות:

1. מתן טיפול להמסת קריש הדם החוסם - טיפול טרומבוליטי. חולים רב אינם מתאימים לטיפול מסוג זה בשל בעיות דימומיות אחרות והסכנה לדימום תוך מוחי.

2. צנתור ראשוני - ביצוע צנתור אבחוני, ובעת אבחון החסימה ביצוע פתיחה באמצעות בלון  בלבד או הכנסת תומכן. אחוזי ההצלחה בפתיחת העורק החסום עומדים על כ- 90%, ולכן שיטה זו עדיפה על פני הטיפול  הטרומבוליטי.

סיבוכי אוטם שריר הלב
הסיכוך השכיח ביותר לאחר אוטם שריר הלב הוא פגיעה בפעילות הלב בשל החלפת הרקמה המתכווצת ברקמה צלקתית, שאינה מתכווצת. אם האוטם היה נרחב, תיתכן ירידה משמעותית בתפוקת הלב עד אי ספיקת לב.

  1. מפרצת וקרע של רקמת שריר הלב, יצירת חור בדופן הלב ולכן דימום מסיבי.

פגיעה במסתמים ובפעילותם. בפעילות הלב בשל החלפת הרקמה המתכווצת ברקמה צלקתית, שאינה

  1. אם האזור הנפגע בשריר הלב כולל רקמת הולכה, תיתכן הפרעה ביצירת הגירוי החשמלי או העברתו, ולכן ייתכנו הפרעות בקצב הלב (לדוגמה, פרפור חדרים - הפרעת קצב מסכנת חיים או חסם הולכה לבבי המונע העברת האות החשמלי מהעליות לחדרים).
  2.   תיתכן דלקת בקרום הלב.
  3. הישארות העורקים הכליליים חסומים, למרות ההצלחה המיידית וייצוב החולה. אצל כ- 10% מהחולים העורק נסגר שוב ויכול להתרחש אוטם נוסף (reinfarction), בעיקר בשנה הראשונה לאחר האוטם.

צילום מפרצת
       
© צילום באישור מיוחד לעמלנט, תערוכתBodies  מדעטק ישראל  

מניעה ראשונית של התקפי לה מתבצעת מניעה שניונית, כלומר מניעת הישנות האוטם הלבבי, עם שחרור האדם מבית החולים לאחר התקף לב, עליו ליטול קבוצה של מספר תרופות באופן קבוע: תרופות נגד טסיות, המורידות היווצרות קרישי דם (אספירין), תרופות המורידות דרישת חמצן על ידי הלב - חוסמי בטא, תרופות המורידות הצטלקות בלב ומאריכות חיים - מעכבי האנזים  באמצעות הורדת גורמי הסיכון לטרשת עורקים. לשם מניעה שניונית, כלומר מניעת הישנות האוטם הלבבי, עם שחרור האדם מבית החולים לאחר התקף לב, עליו ליטול קבוצה של מספר תרופות באופן קבוע: תרופות נגד טסיות, המורידות היווצרות קרישי דם (אספירין), תרופות המורידות דרישת חמצן על ידי הלב - חוסמי בטא, תרופות המורידות הצטלקות בלב ומאריכות חיים - מעכבי האנזים ACE, וסטטינים (להורדת כולסטרול בדם). כמו כן יצטרך האדם לעשות מספר שינויים התנהגותיים (הפסקת עישון, דיאטה הולמת, איזון רמת השומנים בדם, איזון רמת הסוכר בדם, איזון יתר לחץ דם, ביצוע פעילות גופנית).

מכון לשיקום לב: במכונים אלו הפעילות הגופנית מבוצעת תחת השגחת רופא, והחולים מקבלים הרצאות והסברים בעניין תזונה ואורח חיים נכון. בנוסף רצוי להיות במעקב אצל רופא קרדיולוג.

 גדילת יתר של הלב-היפרטרופיה

                                 
© צילום באישור מיוחד לעמלנט, תערוכתBodies  מדעטק ישראל

___________________________________________________

מקורות:

1. מרק - המדריך הרפואי השלם לבית ולמשפחה ,הוצאת כנרת.        

2.  Harrison’s principles of internal medicine, 17th ed.

3. מחלות לב בישראל - שכיחות, טיפול ומניעת מוות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת.

 

 
גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש