הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
מבוא
אנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 אירוע מוחי על רקע דימום
 דלקת קרום המוח חיידקית ונגיפית
 דלקת חריפה של המוח
 מחלת הנפילה
רפואה מונעת
מונחים בנוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

אירוע מוחי על רקע דימום
C.V.A / Cerebro-vascular Accident אירוע מוחי
(Transient Ischemic Attack (T.I.A אירוע מוחי חולף

 

סיפור מקרה
ב.ר. בן 88 ש'  נכנס לחדר הרופא, במהלך אשפוזו,  נבוך ומצביע על הפיג'מה הרטובה שלו. עד לפני 3 חודשים הוא היה בריא . אך, בבוקר יום בהיר הוא התעורר וכאשר ניסה לרדת ממיטתו הוא נפל, לא נפצע, אך ידו ורגלו הימניים משותקות והוא אינו מסוגל לדבר. הוא אושפז למספר ימים בבית החולים ושוחרר באותו מצב עם המלצה לטיפול באספירין. מאז קשה לו ללכת, קשה לו לאכול כי הוא לא רגיל לאכול ביד שמאל והוא גם לא מדבר, למרות שהוא מבין את כל מה שאומרים לו. מאז אין לו שליטה על סוגרים. נכדו מספר – שמעתי  שאימא שמה לו חיתול כמו לאחי הקטן שהוא רק בן שנה וחצי. סבא גם לא אוכל איתנו כאשר יש אורחים כי האוכל מתפזר לכל כיוון והוא מתבייש. אולי מישהו יסביר לי מה קורה פה , מה קרה לסבא שלי?"
הבעיות העיקריות של החולה :
1. אירוע מוחי מרכזי בעקבות דימום (השוואה לאירוע מוחי  איסכמי בעקבות חוסר אספקת דם)
2. שיתוק שתי הגפיים מאותו הצד של הגוף.
3. חוסר יכולת לדבר.
4. אי שליטה על הסוגרים.

אלו שאלות עולות מקריאת סיפור המקרה?
1. אילו סימנים אובייקטיביים הופיעו אצל ב.ר. ?
2. על  איזה רקע הופיע האירוע המוחי ? (השוואה לאירוע מוחי בעקבות דימום)
3. מדוע טופל ב.ר. באספירין?
4. שיתוק שתי הגפיים נעשה מאותו הצד של הגוף. היכן היה האירוע במוח?
5. מדוע הופיעו הסימנים הבאים: חוסר יכולת לדבר ואי שליטה על הסוגרים?
6. מדוע שוחרר ב.ר. מהאשפוז למרות שהשיתוק לא חלף?

אפידמיולוגיה
בעולם המערבי שבץ מוחי על רקע של דימום הוא גורם תמותה מספר 3 והגורם העיקרי לבעיות  עקב נזק עצבי. שבץ מוחי שכיח יותר אצל מבוגרים מאשר צעירים, בעיקר בגלל שהסיבות שגורמות לשבץ מוחי מתפתחות במשך שנים. שליש מכל מקרי השבץ מתרחשים מעל גיל 65.

אטיולוגיה
אירוע מוחי על רקע דימום C.V.A יכול להתרחש כתוצאה ממגוון סיבות כאשר הסיבה הנפוצה ביותר הינה יתר לחץ-דם (יל"ד) מעל גיל 45-50. סיבות נוספות הינן מפרצת Aneurysm (התרחבות דפנות כלי דם) של אחד מעורקי המוח, תהליך תופס מקום (גידול ממאיר או שפיר) וטראומות ראש או חבלות שעלולות להתרחש בעקבות תאונת דרכים, ירי ועוד, אלו עלולים להוביל לדימום תוך גולגולתי קשה ולאירוע מוחי עקב פגיעה בכלי-דם.
ארוע מוחי על רקע דימום יכול להופיע גם עקב מתן תרופות נוגדות קרישה כגון: קומדין או אספרין שניתנות לאוכלוסיה מבוגרת הנמצאת בסיכון (מעשנים, בעלי יל"ד ועוד), כאמצעי מניעתי לשבץ על רקע קרישיות יתר. תרופות אלו עלולות להוביל לדימומים, בין היתר לדימומים מוחיים. ישנם גם מצבים מולדים הגורמים לחיבורים לא תקינים אנטומית בין עורקים לורידים, העלולים לגרום לדימומים. כמו כן ידועות מחלות זיהומיות קשות שיכולות לגרום למיקרו דימומים במוח וכתוצאה מכך לאירוע מוחי על רקע דימום.
אירוע איסכמי חולף במוח T.I.A  הוא הפרעה בתפקוד המוח הנובעת מירידה זמנית בזרימת הדם אל אזור מסוים במוח שחולף לחלוטין בתוך פחות מיממה, ולרוב נמשך מספר דקות בלבד. התסמינים הנירולוגיים הנגרמים עקב התקפים איסכמיים חולפים, דומים לאלה של אירוע במוח אך הם זמניים ואינם מותירים נזק נירולוגי קבוע. כך שבעוד ששבץ מוחי עלול לגרום לנכות קבועה, האירוע האיסכמי החולף מהווה אות אזהרה לשבץ מוחי בעתיד. רוב המיקרים של האירוע האיסכמי החולף מתרחשים עקב חסימת כלי דם על ידי תסחיף שמקורו בעורק התרדמה הפנימי, בעורקי החוליות, בקשת אבי העורקים או בלב.

סימנים וסימפטומים
הסימנים כוללים הפרעות בהכרה או אירוע פתאומי של חוסר הכרה, פרכוסים, קשיון עורפי, הסטת  המבט , בדרך כלל,לצד  בו התרחשה הפגיעה ולעיתים ניכרת האטה או חוסר תגובה של האישונים לאור בצד בו התרחשה הפגיעה וקיימת פגיעה בשדה הראיה באותו צד.
אי יכולת להזיז גפיים בצד הגוף הנגדי למקום הפגיעה במוח, ואי יכולת להבין משמעויות מילים או להפיק משפטים בעלי משמעות (Expressive aphasia) למשל, כתוצאה מפגיעה באזור ע"ש ברוקה בחלק הקדמי של המוח.
קושי בבליעה, קשיי נשימה, הפרעות קצב לב, הופעת לחץ דם  גבוה בהתחלה שיורד בפתאומיות, הפרעות בסוגרים ואי שליטה על מתן שתן וצואה כתלות בכלי הדם שנפגע.

דיאגנוזה
1. בראש ובראשונה יש לקחת אנמנזה מפורטת מהחולה ולבצע בדיקה פיזיקלית וניורולוגית מקיפה. יש לבדוק אבדן תפקודים ספציפיים על מנת למפות את אזור הפגיעה. האנמנזה צריכה לכלול גיל, מחלות רקע כגון: יל"ד, סוכרת ומידת איזונה, מין (בעבר, אירועים מוחיים היו נפוצים יותר בקרב גברים וכיום התחלפה המגמה והם הפכו לנפוצים יותר בקרב נשים).
2. אמצעי האבחנה הנפוץ ביותר בו משתמשים הינו C.T מוח ללא חומר ניגוד שמאפשר להדגים דימומים בכלי הדם במוח.
3. ניתן לבצע  בדיקת ניקור מותני לגילוי דם טרי בנוזל ה-CSF.
4.  בדיקת EEG- יכולה להדגים האטה בגלי המוח באזור הפגיעה או גלים חדים.
5. הופעת לחץ דם  גבוה בהתחלה שיורד בפתאומיות.




הדגמה של אירוע מוחי הנגרם כתוצאה מקריעה של כלי דם הגורם לדימום תוך מוחי

טיפול
הטיפול הראשוני כולל טיפול נוירו כירורגי לניקוז הדימום במידת האפשר,ולטיפול אינטנסיבי להורדת לחץ תוך מוחי ע"י היפרוונטילציה בנשימה.
 מתן סטרואידים (להורדת הבצקת), איזון אלקטרוליטים (עקב ניקוז הנוזלים), ומתן משתנים (דיורטיקה) להפחתת הבצקת באם קיימת מחוץ לתאים. בנוסף, ניתנות תרופות מעודדות קרישה כמו ויטמין K לצורך הפסקת הדימום וכאמצעי מניעתי.
המשך הטיפול כולל מניעת התפתחות פצעי לחץ עקב שכיבה ממושכת, פיזיותרפיה נשימתית, אינטובציה (הכנסת צינור לקנה הנשימה ע"מ לסייע בנשימה), איזון קצב לב, איזון רמת הנוזלים, ל"ד וסוכרת. אם החולה אינו מסוגל לאכול באופן עצמאי יש להאכילו באמצעות זונדה פרה אנטרלית (צינור המוכנס לאף ודרכו מועבר מזון מעובד ישירות לקיבה). במידה וקיימות בעיות שליטה בסוגרים יש לשקול הכנסת קטטר.

סיבוכים
הסכנה העיקרית כתוצאה מאירועים מוחיים על רקע דימום הינה מוות. בנוסף, אירוע מוחי (CVA) עלול לגרום לסיבוכים נוירולוגים כגון אפזיה (הפרעות בדיבור), הפרעות בבליעה, הפרעות בנשימה, המיפרזיס (חולשה של הגפיים) או המיפלגיה (שיתוק מלא או חלקי של הגפיים), הפרעות שליטה בסוגרים . כמו כן החולה עלול לסבול מהפרעות במצב ההכרה, בהבנה ופגיעה בתפקודים מוחיים שונים כתלות במקום הדימום במוח.

מניעה ראשונית
מניעה ראשונית הינה הפחתת החשיפה במידת האפשר או טיפול בגורמי הסיכון ובכך מניעת התפתחות המחלה. גורמי הסיכון שיש לעקוב אחריהם כוללים: יל"ד, סוכרת לא מאוזנת, היפרליפידמיה (עודף שומנים בדם) הגורמת לאיבוד גמישות דופן עורקים וליצירת כיב סביבם המעלה את הסכנה להתפוצצותם. מומלץ להרבות בפעילות גופנית שהוכחה כמגבירת האלסטיות (גמישות) של כלי הדם ולהפסיק לעשן.
כמו כן יש לעקוב אחר חולים בעלי סיפור משפחתי ידוע של טרשת עורקים, יל"ד, סוכרת, הפרעות בקרישת דם ואירועים מוחיים.

מניעה שניונית
מניעה שניונית הינה טיפול מוקדם ובמהירות האפשרית במחלה. יש להורות על אשפוז מיידי ללא קשר לגודל ומיקום הדימום. על פי מיקום הדימום שוקלים  מתן טיפול ניורוכירורגי לניקוז הדימום במידת האפשר ולתת טיפול תרופתי לקרישיות.
טיפול נשימתי להורדת לחץ תוך מוחי ע"י היפרונטילציה (נשימת יתר), מתן סטרואידים להורדת בצקות תוך גולגולתיות.
 יש לבצע בדיקת מעקב  לתפקודי קרישה ו-   ( ratio international  normalized )INR  בדיקת קרישת דם משמשת לפיקוח על הטיפול בתרופות נוגדות הקרישה . ההשגחה הקפדנית חשובה כדי למנוע דימום יתר כתוצאה ממתן התרופות, וגם כדי לוודא שהתרופות אכן פעילות מספיק כדי למנוע קרישי דם.
מעקב  ל"ד וסוכרת ולבצע איזון במידת הצורך. יש לאזן רמת אלקטרוליטים בדם (שמירה על מאזן נוזלים מהווה את הבסיס לשמירה על תפקוד לבבי תקין). במידת הצורך יש לחבר קטטר לשלפוחית השתן. במידה ונוצרו פצעי לחץ יש לדאוג לטיפול בהם.

מניעה שלישונית (שיקום)
מניעה שלישונית הינה שיקומית וכוללת המשך מעקב וייצוב יל"ד, סוכרת והיפרליפדמיה. טיפול פיזיותרפי שיקומי, ריפוי בעיסוק וטיפול ע"י קלינאי תקשורת. יש לערב בטיפול עובדים סוציאליים במידה והחולה נזקק לעזרת הרשויות לאחר הפגיעה (למשל אם נותר משותק ואיבד את עצמאותו). במידת הצורך יש לספק קביים, כיסא גלגלים וטיפול תומך ע"י מטפלת.

  _______________________________________________________________

מקורות:
 Harrison’s principles of internal medicine, 17th ed.1
2. http://www.medicinenet.com/stroke_pictures_slideshow/article.htm

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש