הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 הפרעות במערכת העיכול
 Reflux
 Ulcer
 Celiac disease
 מחלות זיהומיות של הכבד
 צהבת
רפואה מונעת
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

מחלות זיהומיות של הכבד
Hepatitis A,B,C

 

סיפור  מקרה
ש' ב' חרת על זרועו קעקוע. חודש לאחר מכן הוא התלונן על כאבי ראש, חום, עייפות וחוסר
תיאבון. הרופא שבדק אותו סבר שהוא חלה בשפעת ונתן לו תרופות להורדת חום.
מספר ימים לאחר מכן, עורו ולחמיות עיניו של ש' ב' הצהיבו, הוא ירד במשקל והתלונן על עייפות. בביקורו השני אצל הרופא נמצאו כבד וטחול מוגדלים. נערכה בדיקת דם לבילירובין, לנוגדני הפטיטיס ולאנזימי כבד, ותוצאות הבדיקות הראו שהוא נדבק בהפטיטיס C.

תןך כדי קריאת סיפור המקרה, מומלץ לשים לב לפרטים שונים, ולשאול שאלות, למשל:

1. מהם הסימנים האובייקטיבים  ומהם הסימנים הסובייקטיביים שהופיעו אצל  ש' ב'?
2. אילו  בדיקות דם נעשו לש' ב'? מה לדעתך היו התוצאות של כל בדיקה? 
3. האם לדעתך מומלץ לערוך בדיקות נוספות במצבים כאלה? אם כן, אילו בדיקות?

מבוא
הפטיטיס הוא שם כללי  לדלקת ברקמת הכבד, שיכולה להיגרם מסיבות שונות:
1. הדבקה באחד מחמשת הווירוסים של הפטיטיס: A,B,C,D,E 
2. שתייה מופרזת של אלכוהול
3. מחלות מטבוליות, כגון המוכרומטוזיס שבה הכבד סופג מן המזון ברזל בכמויות גדולות ואוגר אותו
4. רעלים (טוקסינים) הנצרכים בכמויות גדולות ומצטברים בכבד, למשל תרופות או אלכוהול
5. סיבות אוטואימוניות: המערכת החיסונית תוקפת את הכבד מסיבה לא ידועה.
הפטיטיס היא מחלה מידבקת שיכולה לפגוע בכל שכבות האוכלוסייה, אך אוכלוסיות מסוימות חשופות יותר לסוגי דלקות ספציפיים (ראה מניעה).
המחלה יכולה להופיע בשתי צורות: כמחלה אקוטית, שנמשכת פחות משישה חודשים, וכמחלה כרונית, שנמשכת מעל שישה חודשים.
דלקת הכבד גורמת להרס של פרנכימת הכבד (החלק התפקודי של הרקמה). הרס זה גורם למגוון תופעות שהשפעותיהן ניכרות בכל הגוף ומתבטאות בעלייה ברמתם של  אנזימי הכבד והבילירובין, בצהבת, בעייפות ובתיאבון ירוד (ראה סימנים ותסמינים). כאשר המחלה איננה מאובחנת בזמן, או כאשר המטופל אינו מגיב לטיפול, רקמת הכבד הופכת לרקמת חיבור שיוצרת הצטלקות בכבד, כלומר שחמת הכבד (צירוזיס), וגוברת הסכנה לאי ספיקת כבד – אחת המחלות הקשות כיום בעולם. 
לפעמים, בעיקר כשמדובר באנשים צעירים ובריאים, מערכת החיסון מצליחה להתגבר על דלקת הכבד  באופן עצמאי.
להלן נתמקד בעיקר בשלושת הווירוסים הנפוצים: A,B,C.

אפידמיולוגיה
  HAV- Hepatitis A Virus היא מחלה בעלת תפוצה עולמית, ונפוצה בעיקר במקומות שתנאי הסניטציה בהם ירודים. באופן כללי, על-פי נתוני ה-CDC (המרכז לבקרת מחלות), בארצות-הברית ישנם כ-270,000  מקרים חדשים בשנה.
 HBV - Hepatitis B Virus היא אחת המחלות המכבידות ביותר על מערכת הבריאות כיום. בעולם ישנם כ-350 מיליון נשאים כרוניים של המחלה. כ-45% מאוכלוסיית העולם מתגוררים כיום במקומות המוגדרים כאנדמיים למחלה, כ-8% מהם נושאים את הנגיף.
 HCV -Hepatitis C Virus היא מחלה שאיננה מתועדת היטב במקומות רבים בעולם, אך ההערכה היא שכ-3% מאוכלוסיית העולם נושאים את הנגיף. בארצות-הברית, באירופה ובדרום מזרח אסיה שיעור הנשאים קטן מ-2.5%.
באזורי האוקיינוס השקט הסמוכים לדרום אמריקה שיעור החולים נע בין 2.5% ל-4.9%.  לעומת זאת, בקרב אוכלוסיית המזרח התיכון ואפריקה, המחלה נפוצה יותר, ושיעור החולים בה יכול להגיע אף ל-12% . כל שנה ב-19 במאי מציינים ברחבי העולם את "יום ההפטיטיס", שנועד להעלות את המודעות לדרכי הדבקה, האבחנה וטיפול של הפטיטיס B ו-C.

אטיולוגיה
דלקת כבד נגיפית מסוג  A :  הנגיף מועבר בהדבקה דרך מערכת העיכול מהצואה אל חלל הפה ( Fecal-Oral ), בשל תנאי סניטציה ירודים והיגיינה ירודה, למשל עקב אי רחיצת ידיים אחרי מתן צואה או עקב אכילת מזון מזוהם ושתיית מים מזוהמים. מהרגע שהווירוס נכנס לגוף, הוא עובר למצב של דגירה, שנמשכת שבועיים עד שישה שבועות. המחלה מתפרצת בסיום הדגירה, והתסמינים משתנים בהתאם לגיל החולה. דלקת כבד נגיפית מסוג A חולפת, בדרך כלל,  ללא טיפול ספציפי, בעזרת המערכת החיסונית המפתחת נוגדנים כנגד הנגיף.


(דלקת כבד נגיפית  מסוגB  (HBV : הנגיף מועבר מאדם לאדם בשתי דרכים:
א. באמצעות חשיפה לדם נגוע של אדם החולה במחלה או נושא אותה.
1. באמצעות תרומה של דם נגוע: בשנת 1992 החלו לבדוק את מנות הדם, והסבירות להידבק בנגיף מתרומת דם ירדה דרמטית.
2. באמצעות שימוש במחטים לא סטריליות – לקעקוע, להזרקת סמים, לאקופונקטורה וכדומה.
3. באמצעות טיפול בחולה נגוע. למשל, כאשר אדם חובש פצע של אדם החולה בדלקת כבד נגיפית Bהדם המזוהם של החולה עלול לחדור לדם המטפל דרך סדקים זעירים בעורו.
 4. באמצעות שימוש בכלים שיש עליהם דם הנגוע בווירוס.
 5. באמצעות שימוש במברשת שיניים, שיכולה להעביר דם מן החניכיים, או
        באמצעות שימוש בסכין גילוח של אדם החולה בדלקת.
 ב. באמצעות מגע עם נוזלי גוף כמו רוק, נוזל הזרע או הפרשות נרתיקיות של אדם החולה במחלה או נושא את הנגיף.  לדוגמה, באמצעות קיום יחסי מין עם בן זוג או בת זוג נגועים.
ג. יילוד יכול להידבק במחלה בעת המעבר בתעלת הלידה. 
ד. תינוק יכול להידבק באמצעות חלב אם.
המחלה אינה מועברת באמצעות מזון, מים או מגע אקראי כמו לחיצת יד, חיבוק או נשיקה (אלא אם כן זו נשיקה שיש בה מגע עם רוק).
תקופת הדגירה של הנגיף עלולה להימשך חודש וחצי עד שישה חודשים, ובמשך התקופה הזו החולה מידבק ומסכן את כל מי שבא אתו במגע.

(דלקת כבד נגיפית מסוג  C (HCV : הנגיף מועבר מאדם לאדם באמצעות חשיפה לדם נגוע:
1. באמצעות תרומה של דם נגוע.
2 . באמצעות שימוש במחטים לא סטריליות – לקעקוע, להזרקת סמים, לאקופונקטורה וכדומה.
3. באמצעות טיפול בחולה נגוע. למשל, כאשר אדם חובש פצע של אדם החולה בדלקת כבד נגיפית B, הדם המזוהם של החולה עלול לחדור לדם המטפל דרך סדקים זעירים בעורו.
4. באמצעות שימוש בכלים שיש עליהם דם הנגוע בווירוס.
5. באמצעות שימוש במברשת שיניים, שיכולה להעביר דם מן החניכיים, או באמצעות שימוש בסכין גילוח של אדם החולה בדלקת.
העברת הנגיף ביחסי מין נדירה יחסית, והסבירות של הידבקות היילוד בעת המעבר בתעלת הלידה נמוכה.
תקופת הדגירה של הנגיף יכולה להימשך שישה עד שבעה שבועות בממוצע, ובמשך תקופה זו, החולה מידבק ומסכן את כל מי שבא אתו במגע.

  

דרכי ההדבקה – טבלה מסכמת 
 

הפטיטיס A

הפטיטיס B

הפטיטיס C

דרך מערכת העיכול מהצואה אל חלל הפה בעקבות היגיינה ירודה

באמצעות מגע עם דם נגוע

באמצעות מגע עם דם נגוע

 

באמצעות אכילת מזון מזוהם ושתיית מים מזוהמים

באמצעות מגע עם הפרשות וגינאליות, זרע או רוק:

 

 

יילוד יכול להידבק בעת המעבר בתעלת הלידה; תינוק יכול להידבק באמצעות חלב אם.

הסבירות של הידבקות באמצעות מגע עם הפרשות

וגינאליות, זרע או רוק –  נמוכה: נדיר שיילוד יידבק  בעת המעבר בתעלת הלידה.

   

סימנים ותסמינים
1. דלקת כבד חריפה (Acute Hepatitis ) מתחילה בדרך כלל כמחלה דמוית שפעת או מחלות וירליות אחרות. בימים הראשונים  מופיעים עייפות, כאבי שרירים ופרקים, חום, בחילות, הקאות, כאבי ראש.  לאחר מכן יכולים להופיע סימנים ספציפיים יותר, כגון צהבת של העור והעיניים המצביעה על נזק לכבד, כאבי בטן, שתן כהה, צואה בהירה, והגדלה של הכבד
(Hepatomegaly). אצל כ-10% מהחולים תיתכן הגדלה של הטחול ובלוטות הלימפה. סימנים אלה יכולים להימשך כמספר שבועות עד מספר חודשים.
לפעמים, בעיקר בקרב צעירים, לא יופיעו סימנים קליניים, או שיופיעו סימנים מעטים.
2. דלקת כבד כרונית  (Chronic Hepatitis) גורמת נזק משמעותי לכבד, ובדרך כלל  הסימנים אינם ספציפיים: ירידה  במשקל, שטפי דם (המטומות ) רבים בגוף, בצקות פריפריאליות ומיימת. 
3. דלקת כבד  אוטואימונית מאפיינת בעיקר נשים. היא באה לידי ביטוי בפגיעה במחזור החודשי, באקנה ובדלקות בבלוטת התריס ובכליות. למחלה סימנים  קליניים מגוונים, והאבחנה דורשת שלילה של מחלות כבד אחרות היכולות לדמות לדלקת כבד אוטואימונית.

פתופיזיולוגיה
הכבד הוא האיבר הגדול ביותר בגופנו, והוא משפיע כמעט על כל מערכות הגוף:
הכבד מכיל את מערכת השער הוורידית (המערכת הפורטלית), שדרכה עובר הדם סינון מרעלנים ומחומרים שונים, כגון תרופות ואלכוהול. כאשר הכבד נפגע, הרעלים האלה מצטברים בדם.
 הכבד אחראי לייצור פקטורי הקרישה. כאשר ייצור גורמי קרישה נפגע, מופיעים בגוף שטפי דם (המטומות ) רבים.
הכבד אחראי  לייצור חלבונים (למשל, אלבומין), שתפקידם לשמור על הלחץ האוסמוטי של נוזל הדם. כאשר ייצור החלבונים נפגע, יש מעבר של נוזלים מהדם לרקמה, ומופיעות בצקות בידיים וברגליים, ומיימת בבטן.
הכבד אחראי לעיבוד הבילירובין (תוצר פירוק של ההמוגלובין הנוצר מפירוק תאי הדם האדומים לאחר 120 יום). הוא קושר אותו לחומצה גלוקורוניד, וכך הופך את הבילירובין הבלתי ישיר, שנמצא בדם ועדיין לא עבר דרך הכבד – לבילירובין ישיר, שכבר עבר עיבוד בכבד. הבילירובין הישיר הוא רכיב של מלחי המרה, המופרשים לתריסריון ומסייעים בפירוק שומנים. לדלקת בתאי הכבד שתי השפעות: א. היא מונעת את קליטת הבילירובין מהדם ואת עיבודו לבילירובין ישיר, וכך פוגעת בייצור מלחי המרה ופירוק השומנים בתריסריון. ב. היא גורמת לעלייה ברמת הבילירובין בדם, והבילירובין שוקע ברקמות הגוף, וגורם לצהבת, המתבטאת בגוון עור צהבהב, לחמיות עיניים צהובות, גרד של העור, שתן כהה וצואה כהה.
בתחילת התהליך הדלקתי, הכבד עדיין מסוגל לקשור חלק מהבילירובין, ובדם יימצא בילירובין ישיר ובלתי ישיר, אך עם החמרת המחלה, הכבד מפסיק לעבד את הבילירובין, ובדם ייראו רמות גבוהות של בילירובין בלתי ישיר.
בתוך תאי הכבד יש אנזימים שמשתתפים במילוי תפקידי הכבד. כאשר מתפתחת דלקת בכבד, הם משתחררים לתוך הדם. רמה גבוהה של אנזימי כבד בדם מצביעה על פגיעה בתפקוד הכבד.
בדלקת כבד אוטואימונית (Autoimmune Hepatitis)  שהגורם לה אינו ידוע,
המחלה מאופיינת בנוכחות נוגדנים עצמיים בדם ומאפיינים ייחודיים בביופסיה של הכבד.

דיאגנוזה
האבחנה מתבצעת על סמך שילוב של ממצאים קליניים כגון צהבת של העור, בדיקות אבחנתיות ובדיקות מעבדה:
1. בדיקת דם תראה רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgM כנגד הווירוס, ובדם יימצאו אנטיגנים של הנגיף.
2. בדיקות דם בשלבים הראשונים של המחלה יצביעו על רמות גבוהות של בילירובין ישיר ובלתי ישיר. עם החרפת המחלה – תהיה בעיקר עלייה ברמות הבילירובין הבלתי ישיר.  
3. בדיקות דם יצביעו על עלייה ברמת אנזימי הכבד.
4. בדיקות דם יראו רמות נמוכות של אלבומין ופקטורי קרישה.
5. כאשר יש פגיעה בכליות, בדיקות דם יצביעו על רמות בלתי תקינות של קריאטנין ואוריאה (שתנן).
6. בבדיקת הדמיה U.S (אולטרסאונד) ייראו כבד וטחול מוגדלים, שלעתים אפשר להרגישם גם במישוש, וייראה כבד שומני. במצבים חמורים יותר תיראה באולטרסאונד מיימת –  נוזלים סביב הכבד ובחלל הבטן.

טיפול
הטיפול הניתן לחולים במחלה תלוי בגורם למחלה:
1. בהפטיטיס A אין תרופה נגד הווירוס, אלא רק תרופות להקלת הסימפטומים:  Acamol נגד חום, שתייה מרובה ומנוחה. כאשר אדם נחשף למחלה, הוא יכול לקבל חיסון "סביל" (נוגדנים נגד הווירוס), שיכול אולי למנוע את התפרצות המחלה. כדי שהחיסון יפעל ביעילות, הוא צריך להינתן עד שבועיים מיום החשיפה.
2. בהפטיטיס B הטיפול נקבע בהתאם לנזק שנגרם לכבד. כדי לקבוע מהו הנזק,  נהוג לקחת דגימת כבד לבדיקה (ביופסיה). כאשר אין סימנים פעילים ולא נגרם נזק נרחב לכבד, החולה יהיה במעקב רפואי, ללא טיפול. כאשר יש סימנים, נהוג לטפל בתרופות אנטי וירליות, כגון INF-α (אינטרפרון אלפא).
3. בהפטיטיס C התרופות האנטי וירליות כגון INF-α (אינטרפרון אלפא) ניתנות בהתאם לחומרת המחלה. תרופות אלה גורמות לתופעות לוואי קשות, ומידת יעילותן תלויה מאוד בגנטיקת החולה ובפרק הזמן שהוא היה נשא של הווירוס.
 כיום קיימות שתי תרופות חדשות להפטיטיס C. ויקטרליס (MSD) ואינסיבו (יאנסן). תרופות אלה בולמות את שכפול המטען הגנטי של הנגיף, ובשילוב עם התרופות האנטי וירליות הקיימות מצליחות במקרים רבים להכחיד את הווירוס לחלוטין בתוך זמן קצר. הטיפול ניתן במשך כשישה חודשים, ובמהלכו עוקבים אחר התקדמות המחלה. אחוזי ההצלחה בטיפול במחלה עלו בצורה משמעותית גם בקרב חולים אשר לא הגיבו בעבר לטיפול הסטנדרטי במחלה. התרופות החדשות  נכנסו לסל הבריאות בישראל כבר השנה (2012).
4. במחלות זיהומיות של הכבד שנובעות מסיבות אחרות, נהוג לטפל בעיקר בסימנים, בהתאם לגורם המחלה.

סיבוכים
רוב האנשים שמערכת החיסון שלהם תקינה מחלימים מדלקת כבד חריפה, אך בחלק מן המקרים המחלה הופכת להיות כרונית, ועלולה לגרום לכשל כבדי (Liver failure). במקרים אלה יכולים להופיע מספר סיבוכים:
1. צמקת הכבד, או בשמה האחר, שחמת הכבד ) (Liver cirrhosis. זהו הסיבוך הנפוץ ביותר, והוא יכול לגרום למצבים שונים: 
א.  מיימת (נוזלים בחלל הבטן) ובצקת (בעיקר ברגליים) עקב פגיעה בסינתזת חלבוני הדם האחראים לשמירת הלחץ האוסמוטי, בעיקר האלבומין.
ב.  דליות (ורידים מוגדלים) בדופן הוושט, באזור הרקטום ובמקומות נוספים במערכת העיכול. הסיבה לדליות היא התקשות רקמת הכבד, המונעת כניסת דם מהמערכת הפורטלית לכבד. היות שלוורידי הכבד אין מסתמים המונעים זרימת דם בכיוון ההפוך, הדם שאינו יכול להיכנס לכבד זורם בלחץ מוגבר חזרה למערכת העיכול, כלי הדם בוושט ובמיוחד באזור הרקטום אינם עומדים בלחץ הדם שמצטבר בהם, ופוקעים. הוורידים המוגדלים האלה עלולים לדמם בצורה מסכנת  חיים. 
ג. פגיעה מוחית  Hepatic Encephalopathy, המתבטאת בבלבול, ואף תרדמת, עקב הצטברות החומרים הרעילים שהכבד לא פינה. 
ד. כשל כלייתי (Hepatorenal syndrome): בשל כשל של  הכבד, עודף דם זורם למערכת העיכול, ולא מגיע די דם לכליה.
2. סרטן הכבד, שמצריך בדרך כלל השתלת כבד.
3. ככלל, חוסר תפקוד של הכבד עלול להוביל לכשל רב מערכתי פרוגרסיבי, שסופו יכול להיות מוות מייסר.
 


מבנה של כבד בריא לעומת מבנה של כבד צרוזי. רקמת הכבד הצרוזי מכוסה הצטלקויות ונאדיות, וצבעה כהה ביחס לרקמת הכבד הבריאה.


מניעה
הפטיטיס A: כדי למנוע הדבקה בהפטיטיס A המועבר Fecal-Oral מומלץ להקפיד על היגיינה: לשטוף ידיים לאחר הליכה לשירותים, להימנע מאכילת מזון מזוהם ומשתיית מים מזוהמים, ולהקפיד לאכול רק בבתי אוכל שעומדים בסטנדרטים שנקבעו על-ידי משרד הבריאות.
החיסון נגד הפטיטיס A ניתן בעיקר לקבוצות סיכון מגיל 18. בקבוצות אלה נכללים השוהים בתנאים בלתי סניטריים (כמו למשל הנוסעים למדינות מתפתחות), אלכוהוליסטים ומכורים לסמים.
הפטיטיס מסוג B ו-C: כיוון שסוגים אלה מועברים בעיקר באמצעות מגע עם דם נגוע ומוצריו או באמצעות יחסי מין בלתי מוגנים עם בן זוג או בת זוג נגועים – יש להיזהר בעת עבודה עם מוצרי דם, להימנע מהעברת מזרקים או כלים אחרים הנגועים בדם מאדם לאדם, להימנע משימוש משותף במברשת שיניים או בסכין גילוח של אדם נגוע, ולהשתמש בקונדום בעת קיום יחסי מין עם בן זוג או בת זוג נגועים.
כדי להקטין נזקים מסוגי הפטיטיס נוספים מומלץ להימנע מצריכת אלכוהול, מעישון ומשימוש במינונים גבוהים של תרופות הפוגעות בכבד.
נגד הפטיטיס B יש חיסון פעיל הגורם לגוף לייצר נוגדנים נגד הנגיף. החיסון ניתן במסגרת חיסוני השגרה לתינוקות בני יומם, וכן לאוכלוסייה בסיכון גבוה להידבקות בנגיף: צוותים רפואיים, חולי דיאליזה, חולים המקבלים עירויי דם תכופים, חולי כבד כרוניים,  חולי איידס, אנשים העוסקים במגע עם דם כמו מקעקעים ומבצעי פירסינג, מטפלים בנפטרים, ואנשים המקיימים יחסי מין מזדמנים עם בני זוג רבים. החיסון ניתן בשלוש מנות בהפרשים של חודשיים וחצי שנה מיום קבלת החיסון הראשון. כדי שתיווצר בגוף רמת נוגדנים מספקת כנגד הנגיף, חשוב להקפיד על קבלת שלוש המנות.                                                             
נגד הפטיטיס B קיים גם חיסון סביל ( חיסון המורכב מנוגדנים נגד הנגיף) הניתן במשולב עם החיסון הפעיל. חיסון זה מעניק הגנה חיסונית מיידית וניתן בהזרקה לאחר חשיפה לנגיף ה- HBV. החיסון ניתן בשני מצבים: לאחר מגע עם דם או עם נוזלי גוף אחרים של אדם החולה במחלה או נושא אותה, ובזמן הלידה, אם היולדת היא נשאית או חולה בצהבת נגיפית מסוג B.

        __________________________________________________________

 מקורות:
1. הריסון, עקרונות הרפואה הפנימית, מהדורה 14, דלקת כבד נגיפית, עמוד 828.
2. המדריך הרפואי המרוכז, דלקת כבד נגיפית, הוצאת ידע-ספרות אקדמית בע"מ, תשע"א, עמוד 69.
3. . http://www.clinchem.org/cgi/content/full/43/8/1494
4. http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects2000/HepatitisC/hcvepidemiology.html
5. אתר האינטרנט של WHO, הערך הפטיטיס.
6. www.emedicinehealth.com
7. http://www.avert.org/hepatitis.htm
8. הפטיטיס C www.themedical.co.il/Upload/Magazines/.../68/MEDICAL14.pdf
9. דלקת כבד נגיפית http://www.kidspedia.co.il/mamar.asp?id=87
10. . הפטיטיס B http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9B%D7%91%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A4%D7%99%D7%AA_-_Hepatitis_Infection_-_B
11. הפטיטיס E http://wikirefua.org.il/index.php/%D7%93%D7%9C%D7%A7%D7%AA_%D7%9B%D7%91%D7%93_%D7%A0%D7%92%D7%99%D7%A4%D7%99%D7%AA_-_Hepatitis_Infection_-_E
12. . שחמת הכבד http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%A6%D7%9E%D7%A7%D7%AA_%D7%94%D7%9B%D7%91%D7%93_-_Liver_cirrhosis
13. צהבת נגיפית A  http://www.refua.info/siteFiles/1/1841/6002.asp
14. הפטיטיס, אתר משרד הבריאות
1. http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?pageid=3781&parentid=3650&catid=660&maincat=35
טרנסאמינאזות/פרופ' סלע
1. http://www.liver.co.il/%D7%9B%D7%AA%D7%91%D7%95%D7%AA-%D7%95%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%99%D7%9D/%D7%9B%D7%99%D7%A6%D7%93-%D7%9E%D7%A2%D7%A8%D7%99%D7%9B%D7%99%D7%9D-%D7%AA%D7%95%D7%A6%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%97%D7%A8%D7%99%D7%92%D7%95%D7%AA-%D7%A9%D7%9C-%D7%91%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%AA-%D7%9C/
16. דרכי ההדבקה
http://www.refua.info/siteFiles/1/1841/6007.asp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HBV
גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש