הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 הפרעות במערכת העיכול
 Reflux
 Ulcer
 Celiac disease
 מחלות זיהומיות של הכבד
 צהבת
רפואה מונעת
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

רפלוקס קיבתי-ושטי
Gastro esophageal reflux disease - GERD


 

סיפור מקרה
ש' מ',  בן 23, סובל מעודף משקל משמעותי. לאחרונה התלונן ש' מ' על
תחושת צריבה מאחורי עצם החזה (סטרנום), לאחר האכילה. לדבריו, הוא
סובל מהתחושה הזו מפעם לפעם כבר כמה חודשים, אך לאחרונה החל לחוש צרבת מדי
יום ביומו. כשנשאל על ידי רופא המשפחה אילו מזונות הוא נוהג לצרוך, ציין מאכלים חריפים עתירי שומן. הרופא המליץ לו  להימנע מצריכת מזונות מתובלים ולרדת במשקל. כמו כן הוא נתן לו תרופות המפחיתות את הפרשת החומצה בקיבה ושלח אותו לגסטרואנטרולוג להמשך בירור ומעקב.

תוך כדי קריאת סיפור המקרה, מומלץ לשים לב לפרטים שונים, ולשאול שאלות, למשל:

1. מהו הסימן  - הסובייקטיבי שהופיע אצל ש' מ'?
2. מהם גורמי הסיכון לצרבת אצל ש 'מ'?
3. מהי צרבת?
4. אילו תרופות יכולות להפחית את הפרשת החומצה בקיבה?
5. אילו בדיקות יערוך הגסטרואנטרולוג לש' מ'?

 

מבוא
רפלוקס הוא מחלה הנגרמת עקב חזרה (regurgitation) כרונית של תוכן קיבה חומצי לוושט. תוכן הקיבה החומצי בוושט גורם נזק למוקוזת הוושט  ויכול לגרום כאבים, צרבות והקאות, וכן קשיי נשימה, שיעול, החמרת אסטמה וצרידות. התופעה נפוצה בקרב ילדים ומבוגרים כאחד.

אפידמיולוגיה
מחלת הרפלוקס שכיחה מאוד בעולם כולו וגם בישראל. ממחקר בהשתתפותם של מומחים מבית-החולים סורוקה עולה כי למעלה מ-20% מהאוכלוסייה סובלים מסימפטומים של החזר ושטי. על-פי המחקר, הסובלים מהתופעה מדווחים על צרבת, על כאבים בחזה ועל טעם חומצי בפה. המחלה גורמת לירידה משמעותית באיכות החיים ולצריכה מתמדת של שירותי רפואה, והיא מעמסה כלכלית כבדה לתקציב הבריאות.

אטיולוגיה
רפלוקס ושטי נגרם בעקבות היחלשות הסוגר המפריד בין הוושט ובין פתח הקיבה, Lower Esophageal Sphincter. ההיחלשות יכולה להיווצר עקב אי תקינות מבנית בסוגר או כתוצאה מבקע סרעפתי (Hiatal hernia) הגורם לדחיקה של פתח הקיבה מעלה לכיוון הוושט. במצבים כגון היריון או השמנה יתרה, או בעת אכילה של ארוחות גדולות, יכול להיווצר לחץ על הקיבה, ובעקבות זאת רפלוקס ושטי.
כאשר מצבים אלה ממושכים, הם הופכים לפתולוגיים, ומוגדרים כ- GERD,
 Gastro Esophageal Reflux Disease. בוושט נוצרת דלקת (Esophagitis), ובשל חומציות הקיבה הפוגעת בתאי הוושט, היא עלולה להתפתח אפילו לסרטן ממאיר.

סימנים ותסמינים
1. צרבת: תחושת הצרבת נובעת - – מעלייה  של תוכן קיבה חומצי לוושט. זהו הסימפטום הנפוץ ביותר של המחלה.
2. קושי בבליעה (Dysphagia)
3. כאבים בחזה ובחילות
4. שיעול, צרידות
5. החמרת אסטמה

פתופיזיולוגיה
הוושט עוברת מחלל החזה אל תוך חלל הבטן לקיבה דרך פתח בסרעפת (Hiatus) באזור ה-Cardia. בין הוושט לקיבה, בחלק התחתון של הוושט, נמצא ה-Lower Esophageal Sphincter, מסתם או סוגר פיזיולוגי, שאין דרך להדגימו מבחינה אנטומית, אך הוא אחראי למניעת הרפלוקס. מצד אחד המסתם מונע מהמזון לחזור לוושט בזמן פעולת הערבול בקיבה ובהשפעת כוח הגרביטציה (למשל כתוצאה משינוי תנוחה מעמידה לשכיבה), ומצד שני, כיוון שהוא יכול להיפתח לשני הכיוונים, הוא מאפשר מעבר מזון ושחרור גזים המצטברים בקיבה. רפלוקס זמני וקצר יכול להופיע אצל בני אדם בריאים לחלוטין. אמנם מיצי הקיבה והמרה הם בעלי השפעה הרסנית על הוושט, אך אם הם אינם משתהים בה, אלא נדחפים במהירות על-ידי ניע הוושט חזרה לקיבה, הם אינם מספיקים לגרום נזק.

רפלוקס ושטי יכול להיגרם מכמה סיבות:
1.  התרופפות הסוגר הוושטי התחתון (lower esophageal sphincter). כיוון שהסוגר נחלש, הוא אינו יכול למנוע מתוכן הקיבה לחזור אל הוושט.
2. לחץ מוגבר על הסוגר הוושטי התחתון, בשל נטייה להצטברות מזון באזור ה-fundus של הקיבה, אזור מעוגל ומורם יחסית לחלקי הקיבה האחרים. הלחץ גורם לחזרה של מזון במעלה הוושט. מצב זה יכול להתרחש גם עקב בקע סרעפתי  או השמנה.
3. ייצור מוגבר של גסטרין (הורמון המגביר את הפרשת החומצה בקיבה) כתוצאה מתסמונות שונות, כגון תסמונת Zollinger-Ellison  (הפרעה נדירה בה מופיעה הפרשה עודפת של מיץ קיבה בגלל נוכחות רמות גבוהות של גסטרין שמיוצר על-ידי גידול בלבלב), או כתוצאה מטיפול תרופתי.

 דיאגנוזה
האבחנה נסמכת על שילוב של סיפור המקרה והבדיקות האבחנתיות האלה: 
1.  Esophageal P.H. Monitoring  – הבדיקה המקובלת ביותר כיום לאבחון המחלה:  נותנים לחולים תרופות המעכבות את הפרשת החומצה לטווח קצר, ובודקים אם בעקבות הטיפול חל שיפור במצב בריאותם. באופן כזה אפשר לנטר את מצב המחלה, ולהחליט, בהתאם לתגובתיות, אם יש לבצע בדיקות אבחנתיות נוספות. 
2. בדיקת רנטגן: הבדיקה מבוצעת לאחר בליעת בריום שיוצר ניגוד,  והיא מאפשרת  להדגים בצורה ברורה יותר חזרה של תוכן קיבה לוושט.
3.  בדיקת אנדוסקופיה של הוושט, הקיבה והחלק הראשון של המעי הדק, התריסריון: במהלך הבדיקה מחדירים בהרדמה לפה החולה צינור עם מצלמה קטנה. המצלמה עוברת מפה החולה דרך גרונו אל תוך הוושט, הקיבה והתריסריון, והתמונה  מוקרנת על גבי מסך, מה שמאפשר לרופא לנוע עם הצינור לאורך מערכת העיכול, לבחון את פני השטח במערכת, ואף לדגום מתוכה פיסות רקמה קטנות לצורך ביופסיה. התמונה מאפשרת להבחין בתסנין דלקתי סביב הרקמה, בבצקות מקומיות ובשינויים ברקמה שיכולים להעיד על מצב טרום סרטני.

צילום של בדיקת אנדוסקופיה
אפשר להבחין בהיצרות הוושט באזור המעבר בין הוושט לקיבה, דבר שעלול לגרום לקשיי בליעה
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Peptic_stricture.png

טיפול
1. שינויים באורח החיים:
ממצאי מחקרים הראו כי הימנעות ממזונות מסוימים, כמו למשל מזונות חריפים, מזונות מלוחים במיוחד ומזונות בעלי אחוזי שומן גבוהים – מפחיתה את הסימפטומים. כמו כן נמצא כי הגדלת מספר הארוחות ביום והקטנת כמות המזון הנצרכת בכל ארוחה, גורמות להפחתת תחושת הצרבת ולהפחתת הפגיעה במוקוזת הוושט, וכי ירידה במשקל יכולה אף היא להפחית את הצרבת.

2. תרופות
 א.  תרופות המפחיתות את הפרשת החומצה בקיבה באמצעות עיכוב פעולת התאים הפריאטלים בקיבה הגורמים להפרשת חומצה או באמצעות עיכוב משאבות פרוטונים (השלב הסופי בתהליך יצירת החומצה בקיבה). לדוגמה: תרופות אומפרדקס  (Losec )המעכבת את הפרשת החומצה בקיבה באמצעות עיכוב משאבות פרוטונים.
 ב.    תרופות אנטי היסטמיניות המפחיתות את הפרשת החומצה בקיבה באמצעות חסימת רצפטורים להיסטמין (המעודד הפרשת חומצה בקיבה). למשל Famotidine.
 ג.  תרופות להפחתת נזקי הרפלוקס באמצעות זירוז התרוקנות הקיבה.

3. ניתוחים
א. במקרים שבהם הרפלוקס נגרם בשל אנומליה במבנה האנטומי, מטפלים באמצעות ניתוח לחיזוק הספינקטר הוושטי התחתון או לתיקון בקע סרעפתי. הניתוח מתבצע בשיטה לפרוסקופית – דרך חתך קטן בדופן הבטן.
ב. במקרים חמורים במיוחד מפחיתים את החומציות בקיבה באמצעות  Vagotomy-  כריתה של חלק מעצב הוואגוס המעצבב את - הקיבה.                                                  


סיבוכים
 מרבית החולים במחלה אינם סובלים מסיבוכים, אך ייתכנו כמה סיבוכים:
1. דלקת בוושט (Esophagitis), הנגרמת בשל המגע בין חומצות הקיבה לאפיתל הוושט. הדלקת עלולה להוביל לפגיעה בציפוי האפיתלי של הוושט ולדימומים. דימומים חמורים עלולים להוביל להתפתחות אנמיה.
2. דלקת שהתרפאה הופכת לצלקת, וצלקת יכולה לגרום להיצרות החלק התחתון של הוושט באזור המעבר בין הוושט לקיבה, ובעקבות זאת לקשיי בליעה (Dysphagia).
3. במקרים חמורים מתפתח סרטן, השתנות ממאירה של אפיתל הוושט.
4. שאיבת חומצה למערכת הנשימה (אספירציה) יכולה לגרום לדלקות במיתרי הקול ובגרון.

מניעה
1. שינוי בהרגלי התזונה:
א. הימנעות מאכילת ארוחות כבדות לפני השינה, המגבירות את הפרשת החומצה בקיבה לשם עיכולן.
ב. הימנעות מצריכת מזונות שידוע כי הם מגרים את הפרשת החומצה בקיבה: מזונות חריפים, מזונות מתובלים מאוד, ומזונות שומניים במיוחד. מומלץ להימנע מצריכת מזונות כאלה בעיקר סמוך למועד השינה.
ג. הגדלת מספר הארוחות ביום והקטנת כמות המזון הנצרכת בכל ארוחה, להפחתת הפגיעה במוקזת הוושט.
2. הימנעות מלבישת בגדים צמודים מאוד באזור הבטן, כדי שלא ליצור על תוכן הקיבה לחץ שעלול לגרום לרפלוקס.
3. ירידה במשקל, שכן משקל עודף מפעיל לחץ על הקיבה והסרעפת וגורם לפתיחת הסוגר הפיזיולוגי שבין הוושט לקיבה, ובעקבות זאת לעליית  מיצי הקיבה אל תוך הוושט.
4. חזרה של תוכן קיבה חומצי במעלה הוושט אינה בהכרח מעידה  על מצב של מחלה. היא יכולה להתרחש גם עקב התרופפות טבעית בכיווץ הספינקטר האזופגיאלי התחתון בעת המעבר ממצב עמידה למצב שכיבה. במקרה כזה אפשר למנוע את הרפלוקס על-ידי הגבהת הכרית שעליה ישנים.

   _____________________________________________________________ 

מקורות
1. תמונות: ויקיפדיה, הערך  GERD.
2. . Harrison’s principles of internal medicine, 17th edבערך מחלות אזופגיאליות.
3. http://heartburn.about.com/cs/gerdacidreflux/f/complications.-1Qc.htm
4. http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=598
5. http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%91%D7%A7%D7%A2_%D7%A1%D7%A8%D7%A2%D7%A4%D7%AA%D7%99_-_Hiatal_herni
6. http://www.youtube.com/watch?v=AzB2ZqFQ2SM


 

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש