הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 הפרעות במערכת העיכול
 Reflux
 Ulcer
 Celiac disease
 מחלות זיהומיות של הכבד
 צהבת
רפואה מונעת
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

כיב עיכולי בקיבה ובתריסריון
 Gastric & Duodenal  Ulcer

 

סיפור מקרה

ל' ג', בן 40, חש כאבים בבטן העליונה, וכן אי נוחות ובחילות, בעיקר לאחר האכילה. הוא אובחן כסובל מהחיידק הליקובקטר פילורי, ולאחר שקיבל טיפול תרופתי, תסמיניו פחתו. כעבור שנתיים, ל' ג' חש שוב כאבים בבטן העליונה, ונשלח שוב לאבחון. בתבחין נשיפה נמצאו סימנים  לנוכחות החיידק הליקובקטר פילורי. ל' ג' קיבל  שוב טיפול תרופתי, אך לטענתו הוא עדיין חש כאבים, וכן אי נוחות ובחילות לאחר אכילה.
נערכה לו בדיקת גסטרוסקופיה להמשך בירור ולשלילת ממאירות.

תוך כדי קריאת סיפור המקרה, כדאי לשים לב לפרטים שונים ולשאול שאלות, למשל:

  1. מהם התסמינים שהופיעו אצל ל' ג'?
  2. איזו בדיקה  שימשה לגילוי החיידק?
  3. מהו הטיפול התרופתי להשמדת החיידק?
  4. מהם סיבוכי המחלה?
  5. איך יכול החיידק להתמודד עם התנאים בקיבה?

מבוא

כיב עיכולי, הנקרא גם כיב פפטי, הוא פצע בדופן הקיבה או בדופן התריסריון. לאורך מערכת העיכול יש סוגים שונים של כיבים, מרביתם בתריסריון, חלק קטן מהם בקיבה.
התסמינים של כיב עיכולי כוללים כאבי בטן, המופיעים כאשר הקיבה ריקה ממזון, כשלוש שעות לאחר הארוחה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, בחילות והקאות. בכיב עיכולי מטפלים לרוב באמצעות אנטיביוטיקה נגד החיידק ובתרופות סותרות חומצה.
כ-90% מהכיבים העיכוליים נגרמים כתוצאה מפעילות החיידק  Helicobacter pylori, המכונה "סלילון השוער". חיידק זה מתרבה בסביבה החומצית שבקיבה או בתריסריון, ונמצא גם בבני אדם בריאים, ללא כל תסמינים.
כיוון שהגורם  לכיבים  יכול להיות גם גידול, יש לבצע בדיקת ביופסיה כדי לברר מהו מקור הכיב.
תמונה של כיב עיכולי:

 http://practicalhospital.com/wp-content/uploads/2011/11/Peptic-ulcers-lg-enlg.jpg
 תמונה של חיידק Helicobacter pylori:
http://gastro.sheba.co.il/sites/shebagastro/_media/mediabank/109_mb_file_1bc8d.jpg

 

אפידמיולוגיה

כיבים עיכוליים שכיחים יותר בגברים ובייחוד בקרב בני 20 – 60.  כ- 15% –  20% מהאוכלוסייה המערבית סובלים מכיב עיכולי, אך ניכרת מגמת ירידה בשכיחות של הופעת כיב התריסריון באוכלוסייה זו. מגמת הירידה בשכיחות בולטת יותר בקרב צעירים. השכיחות בנשים היא 0.14 – 0.25  ל-1,000 נשים בשנה, ובגברים 1.5 – 3  ל-1,000 גברים בשנה. בשנים האחרונות מדווחים על עלייה בשכיחות הופעת כיבים בנשים. כחצי מיליון מקרים חדשים של כיב עיכולי מתגלים באוכלוסייה הכללית בכל שנה בארצות הברית, וכאשר קיים  קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מכיב קיבה, הסיכויים ללקות בו עולים פי 2 – 3  ביחס לאוכלוסייה הכללית.

אטיולוגיה

  1.  הסיבה השכיחה ביותר לכיב עיכולי היא זיהום בחיידקי הליקובקטר פילורי. חיידקים אלה מפרישים רעלנים שמאפשרים לחומצה לפגוע ברירית צינור העיכול.  אחת הסיבות להידבקות בחיידק היא צריכת מזון או מים מזוהמים.
    החיידק נוטה להתפתח אצל בעלי דם מסוג O, כי הוא נקשר לאנטיגנים מסוג H, הקיימים בכמות גדולה יותר אצל בעלי דם מסוג זה.
  2.  נמצא קשר בין עישון (ניקוטין) ובין נוכחות כיב עיכולי. הפסקת עישון מסייעת לריפוי הכיב.
  3.  תרופות מסוימות גורמות להופעת כיב עיכולי: סטרואידים, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, NSAID  (Non-steroidal anti-inflammatory drug), כמו למשל תרופות ממשפחת הסליצילטים המכילות אספירין, או וולטרן ונורופן, הניתנות נגד כאבים, חום ודלקות. תרופות אלה יכולות לגרום לעלייה בחדירות של רירית הקיבה או לשינויים בזרימת הדם ועיכוב הפרשת הריר הבסיסי בקיבה, המגן על רירית הקיבה מפני החומצה.
  4.  גורמים גנטיים
  5.  יתר פעילות של בלוטת התירואיד, הגורמת לחילוף חומרים מוגבר, לרבות הפרשה מוגברת של חומצה, הפוגעת ברירית של הקיבה או של התריסריון.

פתופיזיולוגיה עקב פגיעת החיידק Helicobacter pylori 

  • Helicobacter pylori  הוא חיידק סלילון בעל  4 – 6 שוטנים, המסייעים לו גם לעמוד בפני היסחפות וגם להימלט מתאים בולעניים של מערכת החיסון.
  • החיידק פוגע בעזרת הרעלנים שלו במוקוזה (השכבה הרירית הפנימית) ו"מתחפר" בעזרת השוטונים מתחת לשכבה הרירית של דופן הקיבה (השכבה האמצעית של הקיבה, ה- Muscularis)  או בדופן התריסריון.
  • החיידק נצמד לתאים, ובכך אמנם מבטיח את עצמו מפני נשירה לחלל הקיבה, אך ההיצמדות לתאים  מונעת את חלוקת התאים.
  • לחיידק מספר רעלנים שפוגעים בתאים. לאחד מהם, הרעלן החלבוני, יש כמה השפעות:
         א. הוא גורם להתרופפות הקשרים הבין-תאיים ב - Mucous cells (תאים במשטח העליון של רירית הקיבה המייצרים ריר שמכיל חומר בסיסי המגן על רירית הקיבה מפני החומצה שבקיבה), ומאפשר לחיידק לחדור בין התאים האלה.
         ב. הוא גורם להגברת חדירות דופנות התאים למולקולות של סוכרים (כמניטול וסוכרוז) ויונים (כברזל), החיוניים לגידולו, והוא מעורר את מערכת החיסון לפעילות. בכך הוא אחראי להיווצרות התהליך הדלקתי ברירית הקיבה.
         ג. הוא גורם להופעת גידולים סרטניים.  
  • בנוסף להפרשת הרעלן החלבוני, החיידק  מפריש לסביבתו הקרובה גם את האנזים אורֵאַז (Urease), המפרק שתנן (אוריאה) לאמוניה (3 NH), חומר בסיסי מאוד הסותר את החומציות בסביבתו של החיידק, וכך הוא מעלה את ה-PH של הסביבה. באופן כזה, לאחר התרבותו בקיבה, מצליח החיידק  להמשיך להתקיים דרך קבע בקיבה למרות החומציות שבה.    
  • השפעת הרעלן החלבוני  ביצירת כיבים מוגברת בהשפעת האנזים אוראז, כי גם האמוניה, תוצר הפירוק של השתנן, רעילה לתאי הקיבה ופוגעת בהם.
  • פגיעת החיידק ברירית הקיבה מאפשרת לחומצה Hcl שבקיבה לחדור לדופן הקיבה, ל- Muscularis, ולגרום לגירויה. 
  • גירוי דופן הקיבה ויצירת כיבים נובעים הן מפעולת החיידק, המונע את חלוקת התא, מפעיל את הרעל החלבוני ויוצר אמוניה,  והן מפעולת החומצה, החודרת לדופן הקיבה.
  • הכיבים גורמים לגירוי קצות העצבים בדופנות הקיבה, ומכאן נובעת תחושת הכאב.
  • אצל אנשים הנגועים בחיידק מוצאים לעתים קרובות גם שינויים היסטולוגיים של דלקת קיבה כרונית, Chronic Gastritis .
  • מתברר כי נטייתם של בעלי סוג-דם O ללקות בכיב עיכולי גבוהה פי 1.5 עד פי 2 מנטייה זו בקרב בעלי סוגי דם A ו-B. הסיבה לכך היא שהקולטן שהחיידק נקשר אליו בקרומי תאי הקיבה הוא שרשרת סוכרית הכוללת את הסוכר פוקוז (fucose). שרשרת כזו מאפיינת את האנטיגנים של קבוצות הדם הממוקמים בקרומיות של תאי הדם האדומים ובקרומיות של  ה- Mucous cells. האנטיגנים שאליהם נקשר החיידק בשכיחות גדולה יותר הם מסוג H, הקיימים בדרך כלל אצל אנשים בעלי סוג דם O, ורק במידה פחותה אצל בעלי סוג דם A ו- B. 

פתופיזיולוגיה עקב פגיעת תרופות

תרופות סטרואידיות, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAID) ותרופות המיועדות לטיפול בכאב ובדלקות מפרקים, כמו אספירין, מעכבות את פעילות האנזים ציקלואוקסיגנזה-1, ובכך פוגעות ביצירת פרוסטגלנדינים, שהם חומרים החיוניים להגנה על רירית הקיבה.
הפגיעה במנגנון ההגנה של רירית הקיבה היא הסיבה העיקרית להתפתחות כיב קיבה עקב נטילת תרופות. כ-4% מכלל כיבי הקיבה שאינם תוצאה של נטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות הם כיבים ממאירים. מסיבה זו, כאשר מתגלה כיב קיבה יש ליטול דגימת רקמה (ביופסיה) משולי הכיב, כדי לשלול את האפשרות שהכיב ממאיר.

סימנים ותסמינים

התסמינים המאפיינים כיב עיכולי  הם כאבים בבטן העליונה (area Epigastric), בעיקר כשלוש שעות לאחר הארוחה, בחילות, הקאות , לעתים דמיות, צרבת, נפיחות וגיהוקים.
כמו כן, בגלל הכאבים שלאחר הארוחה, החולים נוטים לאכול פחות, וובעקבות זאת יורדים במשקל וחשים עייפות.

דיאגנוזה

  1. האבחנה מתבצעת  על סמך התסמינים, הכאבים בבטן העליונה.
  2. כדי לקבל תמונה קלינית מדויקת יותר מבצעים גסטרוסקופיה. בבדיקה זו ייראו אזור מודלק ופצעים בדופן הקיבה או התריסריון.
  3. בדיקה לנוכחות החיידק Helicobacter pylori מתבצעת באמצעות תבחין נשיפה (Urea breath test). בבדיקה זו הנבדק בולע איזוטופ יציב לא רדיואקטיבי שאינו מזיק (UREA - C13). אם החיידק נמצא, האיזוטופ מתפרק בקיבה או בתריסריון. בדיקת האוויר הננשף מאפשרת את זיהוי תוצרי הפירוק (אמוניה), אם ישנם.
  4. כדי לשלול  סרטן, נלקחת דגימת ביופסיה מאזור הכיב.


טיפול

  1. להפחתה של הפרשת החומצה ניתנות תרופות סותרות חומצה (חומרים בסיסיים), כגון Malox (תמיסה), ותרופות שמונעות יצירת חומצה בקיבה, כגון Ompredex (כדורים).
  2. להשמדת החיידק  Helicobacter pylori נותנים שילוב של  שניים-שלושה סוגי אנטיביוטיקה, כמו למשל קלריטרומיצין ואמוקסיצילין, למשך 14 ימים.
  3. מומלץ להימנע מלקיחת תרופות סטרואידיות ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, NSAID.
  4. במקרים של דימומים חוזרים בגלל הכיב, נהוג לבצע אנדוסקופיה לצריבת הפצעים וכלי הדם המדממים.
  5. במקרים חמורים שבהם הכיב אינו מתרפא באמצעות טיפול תרופתי או אנדוסקופיה, מבצעים כריתה חלקית של  הקיבה או של התריסריון.

סיבוכים

  1. דימום: כאשר הכיב מעמיק, הוא פוגע בכלי דם,  בדרך כלל בדופן  האחורית של הקיבה (שהיא אזור עשיר בכלי דם), או בכלי הדם שבתריסריון, מנקב אותם וגורם לדימום. דימום עלול להוביל לאנמיה, שבין תסמיניה חולשה ועייפות.
  2. חסימה: כאשר הכיב נמצא באזור השוער (הפילורוס) ומתאחה, הוא הופך לצלקת וגורם להיצרות המעבר מהקיבה לתריסריון, עד כדי חסימה.
  3. התנקבות (פרפורציה): לפעמים הכיב חודר דרך כל השכבות של דופן הקיבה, בדרך כלל באזור הדופן הקדמית של הקיבה, או דרך דופן התריסריון, ומנקב אותן.
  4. החיידק ממשיך להתקיים בקיבה או בתריסריון:  החיידק מפתח עמידות לטיפול האנטיביוטי, במיוחד אם החולה מקבל אנטיביוטיקה זמן ממושך.
  5. הישנות הכיב לאחר שנרפא.
  6. מחלת הסרטן: חלק מהכיבים, בעיקר בקיבה, עלולים לגרום לסרטן, המאופיין בשיעורי תמותה גבוהים יחסית.

מניעה

  1. בעבר חשבו  כי כיבים  עיכוליים נוצרים בגלל לחץ נפשי. גם כיום, לאחר שהתגלה כי כ- 90% מהכיבים העיכוליים נגרמים על-ידי החיידק  Helicobacter pylori, טוענים כי הפגת מתח נפשי יכולה להפחית תסמינים.
  2. הפסקת עישון יכולה לתרום לריפוי הכיב .
  3. יש להקפיד על נטילת תרופות מסוג NSAID, כגון אספירין וסטרואידים, רק לאחר הארוחה.

 מהו ההבדל בין כיב קיבה לכיב תריסריון?

   כיב קיבה כיב תריסריון 
 מיקום  הכיב יכול להופיע בעקומה הגדולה של הקיבה או בעקומה הקטנה שלה.  הכיב מופיע בחלק הראשון העליון של התריסריון, קרוב לספינקטר השוער (הפילורוס). 
ממאירות    הכיב נוטה להיות  לממאיר, במיוחד אם הוא מופיע בעקומה הגדולה של הקיבה.  הכיב אינו נוטה להיות ממאיר.
 הפרשת החומצה  הפרשת החומצה בקיבה בדרך כלל תקינה או נמוכה.  הפרשת החומצה המגיעה מהקיבה לתריסריון בדרך כלל מרובה, ונקבעת בתורשה. במקצת מן המקרים היא נגרמת בגלל עלייה בהפרשת הגסטרין.
הערה: אמנם ההפרשה בתריסריון בסיסית, אך החומצה שמגיעה מהקיבה לחלק הראשון של התריסריון עלולה לגרום לכיב.
 גורמי סיכון  נטילה  ממושכת של סליצילטים, סטרואידים ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, NSAID , גורמת ל- 30% מהמקרים של כיב קיבה ומגבירה את הסיכון לדימום ולהתנקבות.    - נטילה  ממושכת של סליצילטים, 
  סטרואידים ותרופות נוגדות דלקת
  שאינן סטרואידיות, NSAID
- אי-ספיקת כליות כרונית
- השתלת כליה

 
 סימנים ותסמינים  כאב "שורף" באפיגסטריום, שאינו קשור במזון, חוסר תיאבון, סלידה ממזון וירידה במשקל.
מהלך המחלה שונה מחולה לחולה.
 כאב "שורף" באפיגסטריום שעה וחצי עד שלוש שעות לאחר האוכל "כאבי רעב" המופיעים פעמים רבות בלילה ומוקלים על-ידי מזון.
 אבחנה  על סמך התסמינים, בעיקר הכאבים בבטן העליונה, וכן גסטרוסקופיה ולקיחת ביופסיה.  על סמך התסמינים,  בעיקר הכאבים בבטן , וכן גסטרוסקופיה ולקיחת ביופסיה.
 טיפול  - הפחתת הפרשת החומצה
- השמדת החיידק
- הימנעות מלקיחת סטרואידים ותרופות נוגדות דלקת שאינן  סטרואידיות,  NSAID 
- במקרה של דימומים חוזרים, ביצוע אנדוסקופיה לצריבת הפצעים וכלי הדם המדממים.
 - הפחתת הפרשת החומצה
- השמדת החיידק
- הימנעות מלקיחת סטרואידים   ותרופות נוגדות דלקת שאינן   סטרואידיות, NSAID

- במקרה של דימומים חוזרים,  ביצוע אנדוסקופיה לצריבת הפצעים וכלי הדם המדממים.
 סיבוכים  - דימום
- חסימה
- התנקבות (פרפורציה)
 - דימום
- חסימה באזור השוער (הפילורוס)
 מניעה  - הפגת מתח נפשי
- הפסקת עישון
- לקיחת תרופות סטרואידיות ו- NSAID רק לאחר ארוחה.
 - הפגת מתח נפשי
- הפסקת עישון
- לקיחת תרופות סטרואידיות ו-  NSAID רק לאחר
  ארוחה.

 

   ________________________________________________

מקורות:

1. http://www.infomed.co.il/disease81/%D7%9B%D7%99%D7%91%20%D7%A2%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%9C%D7%99

2. http://www.wikirefua.org.il/index.php/%D7%9B%D7%99%D7%91_%D7%94%D7%AA%D7%A8%D7%99%D7%A1%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F_-_Duodenal_ulcer

3. http://gastro.sheba.co.il/Additional_examinations/Helicobacter_pylori_breath_test/

4. http://telem.openu.ac.il/courses/c20237/ulkus-g.htm

5. http://telem.openu.ac.il/courses/c20237/helicobacter-g.htm

6. http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=859

7. הריסון, עקרונות הרפואה הפנימית, הוצאת דיונון, אוניברסיטת ת"א, ע' 799 – 805.

8. כיב עיכולי, המדריך הרפואי המרוכז – הוצאת ידע –ספרות אקדמית בע"מ, ע' 167-169.

 

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש