הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
מבוא
אורולוגיה באנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 אבנים בכליות
 אי-ספיקה כלייתית
 א. אי-ספיקת כליות חריפה
 ב. אי-ספיקת כליות כרונית
 סוכרת תפלה
 זיהומים בדרכי השתן
רפואה מונעת
מונחים בנפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

 

אי ספיקת כליות כרונית 
Chronic renal failure

  

סיפור מקרה
ד.נ. בן 58, מטופל מזה כשמונה שנים במרפאתו של ד"ר צמח עקב לחץ-דם גבוה וסוכרת. כחלק מבדיקות השגרה, עורך ד.נ. , לעיתים מזומנות, בדיקות דם ושתן. בדיקות השתן האחרונות הראו רמה גבוהה של קריאטנין ואוראה בדמו, רמות נמוכות של אלבומין בדם ורמת החומציות בדם הייתה גבוהה במקצת – pH 7.25 (ערך נורמאלי: 7.4 רמת pH נמוכה מעידה על חומציות גבוהה). בבדיקת שתן התגלו עקבות של חלבון, ולחץ הדם היה 145/100. לד.נ. התגלתה גם אנמיה קלה, רמת ההמוגלובין שנמדדה בדמו הייתה 10.9 מ"ג/ד"ל (מינימום נורמלי לגבר: מ"ג/ד"ל 13). בעקבות הבדיקות הללו החליט ד"ר צמח להוסיף לד.נ. תרופה שנקראת ACE inhibitor – מעכב האנזים המהפך. ד"ר צמח הזהיר את אהרון שעליו לשמור על רמת סוכר מאוזנת בדמו, כדי למנוע המשך פגיעה חמורה בכליותיו.
• לאחר לימוד הנושא קרא שוב את סיפור המקרה וענה על השאלות .
הצעה לשאלות אפשריות (ניתן להוסיף שאלות נוספות שמועלות ע"י התלמידים).
1. מהם הסימנים הסובייקטיביים  והאובייקטיביים שהופיעו בסיפור המקרה?
2. האם קיים קשר בין מחלת הסוכרת למחלת הכליות?
3. מהם חומרי הפסולת המופיעים בשתן?
4. האם קיים קשר בין פגיעה בכליות ליתר לחץ-דם? הסבר.
5. מדוע הופיעה חמצת הדם?
6. מדוע הופיעה אנמיה?
7. מה מנגנון הפעולה של התרופה שניתנה וכיצד הועילה לחולה?

מבוא
אי ספיקת כליות כרונית היא מחלה ממושכת ומתקדמת, בה הכליות מאבדות בצורה איטית את יכולתן לבצע את תפקידן כשורה. הכליות משמשות כמסננת של הדם, כאשר חומרי הפסולת יוצאים מהדם ומופרשים בשתן. המדד החשוב של פעילות הכליה הוא קצב הסינון שלה – כמות הדם המסוננת בדקה. מדד זה קרוי GFR – Glomerulus filtration rate – קצב סינון גלומרולרי.

אפידמיולוגיה
אי ספיקת כליות כרונית היא מחלת כליות נפוצה ביותר באוכלוסייה. מעל 1% מהאוכלוסייה סובלים מסימפטומים של אי ספיקת כליות כרונית.למעשה, זהו מצב כלייתי שיכול להיגרם ממספר רב של מחלות שונות. מספר החולים בכשל כלייתי סופני בארצות הברית כיום הוא כחצי מיליון, וכמאה אלף מקרים חדשים מאובחנים שם בכל שנה. בישראל למעלה מ-5,000 חולים הזקוקים לטיפול קבוע בדיאליזה. כל עשור משנת 1980  שיעור היארעות המחלה מוכפל.

 

אטיולוגיה
הסיבות הנפוצות ביותר הגורמות למחלה זו הן מחלת הסוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ודלקות כליה חריפות אחרות המתפתחות לאי ספיקת כליות כרונית עם הזמן. מחלת הסוכרת, בייחוד במצבים שאינם מאוזנים, גורמת לנזק לאיברים רבים, ובניהם לכלי דם קטנים. הנזק לכלי הדם מתבטא, בין היתר, בנזקים בגלומרולוס. ישנן גם עדויות התומכות בקיומם של גורמי סיכון גנטיים.

 

פתופיזיולוגיה

אי ספיקת כליות כרונית מתארת מצב כלייתי מסוים, ללא תלות בגורמים שהביאו להיווצרותו. הנזק הכילייתי יכול להתבטא בכל מרכיבי הכליה השונים: בגלומרולוס, או בצינורות המובילים את התסנין השתן, הקרויים Tubules.   GFR רמת הסינון הגלומרלי, משמש מדד לנזק הגלומרלי שנוצר בכליה.סוכרת, שהיא המחלה הנפוצה ביותר המוליכה לאי ספיקת כליות כרונית, פוגעת בייחוד בגלומרולוס. כשתפקודי הכליות יורדים ישנה הצטברות של תוצרי פירוק של חלבונים בדם שגורמים  לאורמיה דבר שפוגע במערכות הגוף השונות.

נזק כלייתי יכול להתבטא:
1. בפיברוזיס – תהליך בו סיבי רקמת חיבור נוצרים בעודף בכליה - בתהליך של הצטלקות, תופעה שמתרחשת בעקבות פגיעות מסוגים שונים בכליה (זיהומים, פגיעות על רקע תפקוד לקוי של מערכת החיסון ועוד).
2.  יתר לחץ דם הוא גורם נפוץ נוסף המוביל לפגיעה כלייתית. לחץ דם גבוה מוביל לעומס ולחץ רב בגלומרולוס ולנזקים משניים כתוצאה מכך.

סימנים וסימפטומים
באי ספיקת כליות כרונית יופיעו מגוון רחב של תסמינים, במערכות שונות בגוף: הסימנים הראשונים הם בחילות , הקאות וחולשה כללית. החולשה נובעת מירידה במשקל בעקבות חוסר תיאבון, כמו כן:
1. לחץ הדם נוטה לעלות בגלל הפעילות הלקויה של הכליה במאזן הנוזלים בגוף. לחץ דם גבוה מהווה בפני עצמו גורם סיכון משמעותי ביותר למחלות לב וכלי דם (התקף לב, אירוע מוחי ועוד). תתכן גם אי ספיקת לב המשנית לבעיית הכליות.
2. בבדיקת דם יימצאו רמות גבוהות של קראטינין ושתנן (המעידים על מצב הסינון הגלומרולרי – עלייתם בדם משמעה ירידה ביכולת הסינון בכליה).
3.  רמות האשלגן והזרחן בגוף יהיו גבוהות, ומופיעה לעיתים קרובות חמצת.
4. תופיע אנמיה לעיתים תכופות, מכיוון שנפגעת הפרשת הורמון האריתרופיואטין המסונתז בכליה, ומשפיע על יצירת תאי  הדם האדומים. בעקבות כך מופיעה חולשה.
5. פגיעה בעצם, על רקע של דלדול העצם או אוסטיאופירוזיס עקב פגיעה ביצירתו של ויטמיןD , אופיינית גם הן למחלה.

אבחנה
1. בדיקת אולטרא-סאונד (US) של הכליות- כדי להבחין בין אי ספיקת כליות כרונית וחריפה, 1. בדיקת אולטרא-סאונד (US) של הכליות- מתבצעת כדי להבחין בין אי ספיקת כליות כרונית ואי-ספיקת כליות חריפה, הפרמטר הקובע הוא גודלן של הכליות. ממצא של כליות בגודל תקין מרמזת על אי ספיקת כליות חריפה, שהתפתחה בעת האחרונה. לעומת זאת, באי ספיקת כליות כרונית הכליות מצטמקות, ולרוב גודלן נופל מ – 11 ס"מ.
2. בדיקת דם לרמות הקריאטנין (Creatinine) והשתנן (Urea), או איסוף שתן למשך 24 שעות , ומדידת רמת האוראה  והקריאטינין בשתן על מנת להעריך את ה – GFR הכלייתי.
3.  בדיקת רמות החלבון בדם ובשתן.
4.  בדיקת רמות האשלגן בדם.
5.  בדיקת מצב העצמות, כפי שתוארו לעיל בתסמינים האופייניים למחלה.
6.  ביופסיה  היא הבדיקה המדויקת ביותר לבדיקת מצבה של הכליה. ביופסיה היא נטילת דגימה מאיבר מסוים, ובחינתה במיקרוסקופ לאחר מניפולציות כימיות שונות. תוצאת הביופסיה יכולה להצביע אם התרחש תהליך של פיברוזיס, יתר לחץ דם שהוביל לאי ספיקת הכליות, סוכרת, שהובילו לאי ספיקת הכליות או האם התרחשו נזקים כתוצאה מפגיעה אוטואימונית של מערכת החיסון  עם זאת, ביופסיה היא תהליך פולשני, עם סכנה לדימום, ואין לבצעו אם אין בו תרומה להערכת החולה ולטיפול בו.

טיפול
הטיפול באי ספיקת כליות כרונית כולל מספר שלבים, בהתאם למידת אי הספיקה:
1. ראשית, יש לטפל בסיבה הראשונית לפגיעה בכליה: לאזן את רמת הסוכר בחולה סוכרתי, להוריד יתר לחץ הדם, ולדכא את המערכת החיסונית במחלות אוטואימוניות, כל אלה ישפרו מאוד את מצבה של הכלייה, וימנעו את התדרדרותה. מעבר לכך, הורדה של לחץ הדם תפחית מהלחץ בגלומרולוס, ותעזור בכך לחולה.
2. התרופות המובילות בתחום זה שייכות לקבוצה הנקראת ACE inhibitors (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors ), המעכבות את יצירתם של רנין ואלדוסטרון (הורמונים האחראיים על העלאת לחץ הדם). 
3. כדי לטפל באנמיה המופיעה אצל החולים, ניתן לתת אריתרופויאטין, ההורמון המעודד יצירת כדוריות דם אדומות שהיווצרותו בכליה נפגעת במחלה.
4. בנוסף לטיפול התרופתי קיים גם טיפול תזונתי: מומלץ לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית להפחית ככל הניתן במזון בצריכת מלח, אשלגן, וחלבון. הימנעות ממאכלים עשירים בזרחן חשובה גם היא לטיפול ("מזון מהיר" עשיר במיוחד בתרכובות זרחן שונות).
4.  במצבים חמורים של אי ספיקת כליות, הכליות מפסיקות לתפקד. החולה יכול להתדרדר אל הרעלה אורמית Uremia) ) (ראה בהמשך בסיבוכי המחלה). במקרים של אי ספיקת כליות חמורה שכזו, ניתן טיפול בדיאליזה. דיאליזה הוא מכשיר חיצוני אליו מחברים את החולה, והוא משמש לסינון הדם במקום הכליות. והוא מהווה תחליף כליה מלאכותי. הדיאליזה מקשה מאוד על חיי החולה, גורמת לסיבוכים רבים, ואיננה יעילה לטווח ארוך מאוד. במצבים כאלו, אין מנוס מהשתלת כליה. בהשתלת כליה לוקחים כליה מתורם חי או מת, ומחליפים כליה אחת של החולה. גם לטיפול זה סיבוכים רבים, הקשורים בייחוד לזיהומים ודיכוי מערכת החיסון.


סיבוכים
הסיבוך המדאיג ביותר של אי ספקית כליות כרונית היא התסמונת האורמית (Uremia). התסמונת אורמית היא תוצאה של אי ספיקת הכליות. רעלים שונים מצטברים בגוף וגורמים לנזק. כנראה שלחומצה אורית ולחנקן ולאוראה תפקיד מרכזי בתהליך. התסמונת מתבטאת בפגיעה בלב ובכלי הדם, בריאות, בהפרת איזון רמת החומציות בדם וברוב מערכות הגוף, אך היבטיה החמורים ביותר נוגעים למערכת העצבים – היא יכולה להוביל לפגיעה במח הקרויה אנצפלופתיה (Encephalopathy). במקרה בו מזוהה פגיעה משמעותית באיבר בעקבות התסמונת האורמית יש צורך דחוף בדיאליזה, ובטווח הארוך אף השתלת כליה.

   _____________________________________________________


מקורות:

1. Harrison’s principles of internal medicine, 17th ed.
2. wikipedia
3. http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=267
4. http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=741
5. http://www.bioinform.co.il/index.php?option=com_content&view=article&id=84&Itemid=115&lang=he
6. http://www.nephronurse.co.il/gallery/ESRD.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש