הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
מבוא
אורולוגיה באנטומיה
פיזיולוגיה
קליניקה
 אבנים בכליות
 אי-ספיקה כלייתית
 א. אי-ספיקת כליות חריפה
 ב. אי-ספיקת כליות כרונית
 סוכרת תפלה
 זיהומים בדרכי השתן
רפואה מונעת
מונחים בנפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

 

 

 אי ספיקת כליות חריפה 
Acute renal failure

 

סיפור מקרה
א.ג. ילד בן 13, התלונן על כאבי גרון , לאחר יום כשחום גופו עלה החליט לבקר אצל הרופא. נשלחה תרבית גרון לבירור מקור הדלקת. במעבדה נמצא חיידק מסוג סטרפטוקוקוס A, והרופא רשם לא.ג. אנטיביוטיקה מתאימה לטיפול בחיידק.  א.ג. נטל את האנטיביוטיקה, נח בביתו והקפיד על שתיית תה חם (עם דבש!). לאחר שלושה ימים אכן הבריא ממחלתו , הפסיק ליטול את האנטיביוטיקה וחזר לבית הספר. אבל, כעבור 10 ימים, שוב חלה. הרופא גילה בבדיקת שתן נתגלו סימני דם – שאינם אמורים להימצא בשתן של אדם בריא. גם לחץ הדם של א.ג. היה גבוה מהמקובל – 140/95.  לאחר מספר ימים הבריא א.ג. לחלוטין, לא נצפו סימני דם בשתן ולחץ הדם חזר לערכים נורמאלים.
• לאחר לימוד הנושא קרא שוב את סיפור המקרה וענה על השאלות .
• הצעה לשאלות אפשריות (ניתן להוסיף שאלות נוספות שמועלות ע"י התלמידים).
1. מהם הסימנים הסובייקטיביים  והאובייקטיביים שהופיעו בסיפור המקרה?
2. מה הקשר בין הימצאות חיידק מסוג סטרפטוקוקוס A בגרון לבין הממצאים שהופיעו בשתן.
3. האם קיים קשר בין הפסקת נטילת האנטיביוטיקה לתופעות שהופיעו בהמשך, הסבר.

מבוא
אי ספיקת כליות חריפה היא הפרעה חדה ופתאומית בתפקוד הכליות. אי ספיקה כזו יכולה להיגרם ממספר רב של גורמים – זיהומים, תרופות, נזק איסכמי (הפרעה בזרימת הדם), הפרעות אימונולוגיות (של מערכת החיסון), ועוד.

 

אפידמיולוגיה
אי ספיקת כליות חריפה מסווגת על פי מקור הפגיעה במערכת השתן – גורם טרום כלייתי (pre reanl), כלייתי, או פוסט-כלייתי (post-renal).
א.  גורמים טרום כלייתיים   משמעם פגיעה הקודמת למערכת השתן. הכוונה למצבים בהם לא מגיעה כמות מספקת של דם לכליה – בזמן שוק ספטי (Septic shock), על רקע של זיהום שחדר לדם), אי ספיקת לב, ירידה בלחץ-הדם ועוד.  במצבים אלו לא מגיע מספיק דם לכליה, ולכן היא לא יכולה לסנן אותו כראוי.
ב. גורמים כלייתיים  - בגלל פגיעה בכליה עצמה. ניתן לחלק את אי ספיקת הכליות החריפה על פי האזור שנפגע בכליה. המחלות החשובות הגורמות לאי ספיקת כלייתית הן מחלות גלומרולריות (הפוגעת בפקעית כלי הדם שבכליה), ומחלות טובולריות (הפוגעות במערכת הצינוריות המוליכה את השתן אל אגן הכליה). 
ג. גורמים פוסט כלייתיים נחסם מעבר השתן בדרכי השתן (לאחר הכליה), והפרשתו התקינה נפגעת – למשל בגידול בדרכי השתן ,אבן בדרכי השתן מום אנטומי בדרכי השתן. 
המחלה הכלייתית מאופיינת בהופעת דם בשתן (מצב הקרוי המטוריה – hematuria), ויתר לחץ דם. פגיעה נפריטית מאופיינת באיבוד רב של חלבון בשתן, בעליית רמת השומנים בדם, ובהפרעות בקרישת הדם. באופן תקין, חלבוני הדם (ובייחוד האלבומין, החלבון הנפוץ ביותר בפלזמה) לא חוצים את הסינון הגלומרולרי. במידה ואכן נמצאים חלבונים בכמות גבוהה בדם, הדבר מרמז על פגיעה בגלומרולוס, או על פגיעה בצינורות השתן, ואיבוד חלבונים באופן שאיננו תקין.
מחלות גלומרולריות יכולות לנבוע ממספר גורמים:
1. גלומרולונפריטיס (תסמונת נפריטית כתוצאה מפגיעה בגלומרולוס) נגרמת ברוב הגדול של המקרים כתוצאה מהפעלה לא תקינה של מערכת החיסון. לעיתים, זיהומים שונים, ובייחוד סטרפטוקוקוס מסוג A (הגורם לדלקת גרון), גורמים להפעלת יתר של מערכת החיסון ולפגיעה של נוגדנים ברקמת הכליה.
2. תרופות רבות יכולות גם הן לפגוע בגלומרולוס במנגנונים שונים, וכן לפגוע בצינוריות השתן (פגיעה טובולרית)
3. אספקת דם לקויה אל הכליה.
4. קיים גורם הנקרא "גורם אידיופטי"– שפרושו גורם ממקור שאינו ברור.
  
 

אטיולוגיה פתופיזיולוגיה
אי ספיקת כליות חריפה מסווגת על פי מקור הפגיעה במערכת השתן – טרום כלייתי (pre reanl), כלייתי, או בתר-כלייתי (post-renal).
א. גורמים טרום כלייתיים משמעם פגיעה הקודמת למערכת השתן. הכוונה למצבים בהם לא מגיעה כמות מספקת של דם לכליה – כמו שוק ספטי (Septic shock, על רקע של זיהום שחדר לדם), אי ספיקת לב, וכד'.  במצבים אלו לא מגיע מספק דם לכליה, ולכן היא לא יכולה לסנן אותו כראוי.
ב. גורמים בתר כלייתיים נחסם מעבר השתן לאחר הכליה, והפרשתו התקינה נפגעת – למשל בגידול בדרכי השתן או אבן בדרכי השתן. 
ג. גורמים כלייתיים  - בגלל פגיעה בכליה עצמה. ניתן לחלק את אי ספיקת הכליות החריפה על פי האזור שנפגע בכליה. המחלות החשובות הגורמות לאי ספיקת כלייתית הן מחלות גלומרולריות (הפוגעת בפקעת כלי הדם שבכליה), ומחלות טובולריות (הפוגעות במערכת הצינורות המוליכה את תסנין השתן הראשוני אל אגן הכליה). 
למחלה הכלייתית שתי צורות הופעה עיקריות: תסמונת נפריטית ותסמונת נפרוטית:
א. התסמונת הנפריטית מאופיינת בהופעת דם בשתן (מצב הקרוי המטוריה – hematuria), ויתר לחץ דם. תסמונת נפריטית מאופיינת באיבוד רב של חלבון בשתן, בעליית רמתם של השומנים בדם, ובהפרעות בקרישת הדם. באופן תקין, חלבוני הדם (ובייחוד האלבומין, החלבון הנפוץ ביותר בפלזמה) לא חוצים את הסינון הגלומרולרי. במידה ואכן נמצאים חלבונים בכמות גבוהה בדם, הדבר מרמז על פגיעה בגלומרולוס, או על פגיעה בצינורות השתן, ואיבוד חלבונים באופן שאיננו תקין.
מחלות גלומרולריות יכולות לנבוע ממספר גורמים: גלומרולונפריטיס (תסמונת נפריטית כתוצאה מפגיעה בגלומרולוס) נגרמת ברוב הגדול של המקרים כתוצאה מהפעלה לא תקינה של מערכת החיסון. לעיתים, זיהומים שונים, ובייחוד סטרפטטוקוק מסוג A (הגורם לדלקת גרון), גורמים להפעלה של מערכת החיסון, ולפגיעה של נוגדנים ברקמת הכליה. תרופות רבות יכולות גם הן לפגוע בגלומרולוס במנגנונים שונים. ישנן גם מחלות רבות המכונות אידיופטיות – שמקורן אינו ברור.  פגיעה בצינורות השתן (פגיעה טובולרית) נגרמת לרוב מהרעלות שונות, תרופות, או אספקת דם לקויה אל הכליה.

סימנים וסימפטומים
1. הסימן הראשוני והמדאיג ביותר לאי ספיקת כליות חריפה הוא מיעוט במתן שתן, הנקרא אוליגוריה (Oliguria), או אי מתן שתן כלל (Unurea ). מצב זה מעיד על הפסקה פתאומית בפעילותן התקינה של הכליות.
2. סימנים נוספים מופיעים בשתן: כדוריות דם אדומות (המעידים על תסמונת נפריטית), חלבון רב בשתן (תסמונת נפרוטית), או סימני זיהום שונים. בבדיקות כימיות של הדם נמצא עלייה ברמות הקראטנין והשתנן (Urea), המהווים מדד לתפקוד הכליות.
  3. בנוסף לסימנים אלו, ייתכן ותופיע עלייה בלחץ הדם של החולה, בגלל חשיבותה הרבה של הכליה באיזון מאזן הנוזלים בגוף. מכייוון שישנן הפרעות בכמות המים ייתכן ותופיע גם בצקת, ובמקרים קשים גם נוזל מסביב לריאות או ללב.

אבחנה
כדי לאבחן אי ספיקת הכליות החריפה, יש לבדוק את הסיבה שגרמה לאי הספיקה:
• אם מופיע  לחץ דם נמוך, ניתן לשער שמדובר בפגיעה טרום כלייתית שיכולה להיות גם תוצאה של נזק איסכמי (ירידה באספקת דם לאיבר).
•  במידה ובאנמנזה (התחקור הרפואי) קיים סיפור של זיהום שהופיע לאחרונה, חושדים במחלה כלייתית גלומרולרית על רקע זיהומי או חיסוני (אימוני).
• במידה שקיימת הגדלה של בלוטת הערמונית (בגבר), או שיש  היסטוריה של אבנים בדרכי השתן (ראה בערך המתאים) או גידול – בודקים אי ספיקה על רקע של פגיעה פוסט כלייתית. ניתן לאבחן חסימות מסוג זה בבדיקות אולטרא-סאונד או בדיקות הדמייה אחרות. 
• ניתן לבדוק את ריכוז הנתרן בשתן ואת משקלו הסגולי של השתן, כדי לשער מה מקור הפגיעה (בפגיעות מסוימות, כמו בהתייבשות, תפגע יכולת ההפרשה של השתן וימצא שתן מועט אך מרוכז, ובפגיעות אחרות, כמו בפגיעה בהפרשת ה- ADH תפגע יכולת הספיגה מחדש של הכליה, ונמצא שתן דליל למדי, ולא מרוכז).
• אבחנה סופית ניתן לבצע במקרים דחופים במיוחד על ידי ביופסיה. בביופסיה נלקחת דוגמה מרקמת הכליה, ונבחנת תחת מיקרוסקופ. בדיקה שכזו יכולה לרמז גם על האטיולוגיה של אי ספיקת הכליות החריפה.  ממצא אופייני של אי ספיקת כליות המתקדמת במהירות כולל הופעת "סהרונים" בכליה. אלו שינויים מיקרוסקופים בגלומרולוס הנראים כצורתו של חצי ירח, ומרמזים על פגיעה קשה יחסית.

טיפול
הטיפול באי ספיקת כליות חריפה תלוי באטיולוגיה (כלומר, בגורם הישיר לאי הספיקה):
1. גלומרולונפריטיס המלווה זיהום בחיידק הסטרפטוקוקוס חולפת לעיתים קרובות ללא צורך בטיפול מיוחד, מלבד טיפול תומך בחולה (נוזלים, תזונה דלה בחלבונים ועוד).
2. טיפול באי ספיקת כליות על רקע של מחלה אוטואימונית, הוא בעיקרו טיפול בסטרואידים, המדכאים את מערכת החיסון של החולה.
3. במקרים של אי ספיקת כליות בגלל בעיה בזרימת הדם לכליה (פגיעה טרום כלייתית), יש לשפר את הפרפוזיה (זרימת הדם לאיבר). דבר  שישפר גם את יכולת הכליה לסנן את הדם ואת הפרשת השתן.  הטיפול, לכן, יכלול במצבים רבים מתן נוזלים לחולה. לעיתים יש להוסיף גם תרופות משתנות, כדוגמת פוסיד (fusid).

סיבוכים
סיבוכים של אי ספיקת כליות כוללים:
1. חמצת (acidosis)
2. בצקת ריאות
3. עליות של רמת האשלגן בדם (הגורמות להפרעות בקצב הלב!),
4. נוזל המצטבר מסביב ללב או לריאות.
5. הסיבוך המרכזי הוא איבוד פעולתן של הכליות באופן מלא – מצב שמצריך טיפול דחוף בדיאליזה, ולאחר מכן גם השתלת כליה- על שני אלה ראה תחת "אי ספיקת כליות כרונית".
   ___________________________________________________________

מקורות:

Wikipeida
Harrison's principles of internal medicine' 17th edition

 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=741

 http://www.nephronurse.co.il/gallery/ESRD.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש