הקדמה
מבוא
תפריט קישורים
כיתה י'
האדם כמכלול
קרדיולוגיה
המטולוגיה ומערכת הלימפה
מבוא
אנטומיה
פיזיולוגיה
קרישת הדם
קבוצות הדם
קליניקה
 אנמיה
 טרומבוציטופניה
 לוקמיה
 לימפומה
 מונונוקליאוזיס זיהומית
 פוליציטמיה
רפואה מונעת
מונחים בהמטולוגיה
פולמונולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יא'
נפרולוגיה
נוירולוגיה
אנדוקרינולוגיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום
כיתה יב'
גניקולוגיה
גסטרואנטרולוגיה
אורטופדיה
מאמרים
מילות מפתח
סיכום


מערכות בריאות לימודי בריאות ורפואה בחינוך העל - יסודי
דף הבית  | על האתר  | צור קשר
חפש

         מונונוקליאוזיס זיהומי (Infectious mononucleosis)
                              "מחלת הנשיקה"
                      
   
                                                              

 

סיפור מקרה
ע.ר. בן 16 חש שלא בטוב. מזה מספר ימים הוא סובל מחום של 38 מעלות, כאבי ראש ,כאבי שרירים, כאבי גרון, מעט שיעול , עייפות קיצונית, ישן כ-- 12-16 שעות שינה ותחושה כללית רעה. הרופא, ד"ר אפשטיין, סבר שעידו חולה במחלה זיהומית כלשהי. בבדיקה מצא הרופא שקדים מוגדלים וקשריות לימפה מוגדלות בצוואר ,בפני ד"ר אפשטיין עמד הצורך להחליט באיזו מחלה מדובר. האם מדובר בזיהום חיידקי או שמא בזיהום וויראלי, כמו למשל מחלת הנשיקה?
בעיותיו של עידו:
1. חום 38 מעלות   -  סימן אובייקטיבי               
2. כאבי-גרון                      ____           
3. שיעול קל                      ____      סימנים סובייקטיביים  
4. תחושה כללית רעה       ____

• אלו שאלות עולות מקריאת סיפור המקרה ?
1. באילו מדדים מעבדתיים ניתן להשתמש לאבחון המחלה?
2. מתי ניתנת אנטיביוטיקה כטיפול במחלה זיהומית והאם תינתן אנטיביוטיקה במונונוקליאוזיס?
3. מהו ההבדל בין זיהום חיידקי לבין זיהום ויראלי?
4. כיצד מועברת "מחלת הנשיקה" מאדם לאדם?
• ניתן להוסיף שאלות נוספות שמועלות ע"י התלמידים.
אבחנה מבדלת בעזרת מדדים מעבדתיים בין זיהום חיידקי ובין זיהום ויראלי (מונונוקליאוזיס זיהומי):

מבוא
מחלות זיהומיות נגרמות, כידוע, ממחוללים שונים, בדרך כלל מיקרואורגניזמים, החודרים לגוף וגורמים בו לנזקים. מחוללים אלו יכולים להיות וירוסים, חיידקים, פטריות, פרזיטים(טפילים) ואפילו תולעים שונות. הדרך הטובה ביותר לזהות זיהום ממנו סובל חולה הם בעזרת המאפיינים הקליניים של החולה (התסמינים והתבטאות המחלה) וההיסטוריה הרפואית שלו. אולם, לעיתים קרובות, בדיקות המעבדה משמשות אמצעי עזר חשוב ביותר.

אפידמיולוגיה
הנגיף EBV מדביק כ-50 אחוזים מכל הילדים עד גיל 5 בארצות המפותחות, והוא נחשב לנגיף שכיח בכל חתך הגילאים.

אטיולוגיה
מונונוקליאוזיס זיהומי (Infectious mononucleosis) , הקרויה בציבור "מחלת הנשיקה", היא מחלה ויראלית, שנגרמת בדרך כלל על ידי אחד משני וירוסים:
1. הווירוס על שם אפשטיין-בר (הקרוי בקיצור EBV), 2. וירוס שנקרא CMV (Cytomegalovirus). המחלה בדרך כלל ממושכת, גורמת לעלייה בחום הגוף, כאבי גרון, הגדלה של הכבד והטחול, וממצאים נוספים כמו כאבי ראש, כאבי שרירים ועוד.
קיימות מחלות רבות שלהן אטיולוגיה חיידקית (כלומר: הן נגרמות על ידי חיידקים). חיידקים יכולים לגרום  למגוון רחב ביותר של תסמינים בבני אדם. חיידק הסטרפטוקוקוס מקבוצה A (Group A streptococcus – GAS) , הוא החיידק הנפוץ ביותר הגורם לדלקת גרון או שקדים (tonsillitis).
אחת הדרכים להבדיל בין זיהום חיידקי לבין זיהום ויראלי הגורם ל"מחלת הנשיקה", הוא ע"י בדיקות מעבדה. האבחנה חשובה מאוד לקביעת הטיפול הרצוי : במחלה חיידקית נטפל באנטיביוטיקה, ואילו במחלה ויראלית בדרך כלל לא נותנים טיפול תרופתי (מלבד במצבים קשים ומיוחדים). 

סימנים וסימפטומים
אצל ילדים מתחת לגיל 5, לא נגרמים שום תסמינים מיוחדים. לעומת זאת, אצל מבוגרים תסמינים עיקריים אופייניים למחלת הנשיקה הם:
1. דלקת גרון ושקדים מוגדלים.
2. חום ממושך.
3. הגדלת קשרי הלימפה התת-לסתיים, ולעתים גם בבית השחי ובמפשעה.
4. עייפות וחולשה כללית.
5. איבוד ריכוז.
תסמינים נוספים שעלולים להיות אצל חלק מהחולים הם:
6. לעתים חוסר תיאבון.
7. הגדלה של הטחול, אצל יותר מ־50% מהחולים.
8. לעתים קיימת הגדלה של הכבד דבר המתבטא בכאבים וברגישות בבטן.
9. לעתים בצקות ונפיחות בעיניים וכן צהבת.
10. גירוי עור שמופיע אצל מטופל שקיבל קודם לכן תרופה האנטיביוטית אמפיצילין.
11. התנפחות נתיבי האוויר עקב לחץ של קשרי הלימפה בצוואר.

פתופיזיולוגיה
נגיף ה-EBV מועבר ברוק, וניתן להידבק בו על ידי מגע עם טיפות וחלקיקי טיפות של רוק (למשל, בנשיקה), שימוש בכלי אוכל משותפים, שתייה מקש משותף וכדומה.
לאחר חדירת הנגיף  לתאים המרפדים את האף או הגרון, הנגיף מתפשט אל תאי דם לימפוציטים מסוג B. שמה של המחלה תורגם מאנגלית, שם תוארה כ- kissing disease, בגלל צורת ההדבקה האופיינית של הנגיף, ובמיוחד בגיל העשרה.
מהרגע בו אדם נדבק בנגיף הוא מדביק. לאחר שאדם נדבק תקופת הדגירה של הנגיף נמשכת כ-4-7 שבועות לפני הופעת התסמינים עד לאחר ההתפרצות הראשונית של המחלה. חלק גדול מהאוכלוסייה שנחשף ל-EBV מדבק בלי לפתח תסמינים, דבר ההופך את הניסיון לשלוט במגפתיות של המחלה ללא מעשי. לא ברור עדיין לאחר כמה זמן אדם עדיין עלול להדביק לאחר שהסימפטומים של המחלה אינם מופיעים אצלו יותר. אבל יש נטייה להאמין שאדם עדיין מדביק לאחר מספר חודשים רב בהם הסימפטומים נעלמו לגמרי. מחקרים מסוימים מראים שזמן זה יכול להתארך עד 18 חודשים. אך נדיר שלאחר זמן זה אדם יוכל להדביק אדם אחר בנגיף.

אבחנה
קיימים שני סוגי בדיקות ספציפיות לאבחון המחלה:
1.  Monotest, הוא בדיקה לנוכחות נוגדנים כלליים לחלבונים ויראליים בדם החולה. אצל חולים צעירים בדיקה זו עלולה לחזור כתשובה חיובית למרות שהנגיפים אינם נמצאים.
2. לכן מבצעים גם בדיקת סרולוגיה לנוכחות נוגדנים ל-EBV ו-CMV ורק אם גם בדיקה זו חיובית (נוכחות נוגדנים נגד הנגיף מעידה כי הנגיף נמצא בגוף) נקבעת אבחנת המחלה.
פירוט השיטות  הכלליות בעזרתן ניתן לאבחן מחלות זיהומיות (חיידקיות ווירליות") הן:
1. תרביות EBV   - ו – CMV, המחוללים של מחלת הנשיקה, הם וירוסים, ולכן לא יכולים לגדול ולהתרבות מחוץ לתאים, ולא יגדלו בתרבית רגילה. ישנן  שיטות מיוחדות לעקוב אחר נוכחות נגיפים בתרבית במעבדה. תרבית יכולה להילקח כמעט מכל מקום בגוף – דם, שתן, דרכי נשימה וכו'.
הערה: האבחנה של זיהום חיידקי הוא ע"י גידול של החיידק בעזרת תרבית מהאזור הפגוע בגוף. במקרה של דלקת גרון או שקדים, מדובר בתרבית גרון. הרופא  נוגע באזור נגוע בגרון באמצעות מקל מיוחד, ומכניס אותו אל מצע המיועד לגידול חיידקים. גדילה של חיידק תאשר שמדובר בתהליך זיהומי, ותבדיל בין זיהום חיידקי לבין זיהום שנגרם על ידי "מחלת הנשיקה".
2. ספירת דם היא הבדיקה הבסיסית של המרכיבים התאיים של הדם. נוכל לראות שינויים כללים בכדוריות הדם הלבנות, המשתנות בזיהום חיידקי ובמחלת הנשיקה: במחלות חיידקיות נוכל לראות עלייה משמעותית במספרן הכללי של כדוריות הדם הלבנות (לויקוציטים). העלייה המשמעותית ביותר תראה בבדיקת הדם במספרם של הנויטרופילים, האחראים לקו ההגנה הראשון והלא ספציפי של הגוף כנגד זיהום. לעומת זאת, במחלת הנשיקה (מחלה נגיפית)  נראה עלייה מתונה בדרך כלל במספר תאי הדם הלבנים, כאשר עלייה משמעותית תתרחש דווקא במספרם של הלימפוציטים – שיהוו בדרך כלל מעל 50% ממספר הלויקוציטים הכללי.
3.משטח דם (התבוננות במיקרוסקופ על דגימה מדם החולה) מחולה הסובל ממחלת הנשיקה נוכל לראות לעיתים לימפוציטים אטיפים, כלומר לימפוציטים מוגדלים ובעלי צורה שאיננה אופיינית (א-טיפית).
4. בדיקות סרולוגיות לנוגדנים - כחלק מהתמודדות המערכת החיסונית עם פולשים חיצוניים, מייצר הגוף נוגדנים, שהם חלבונים ספציפיים המיוחדים לפולש ומנטרלים אותו באמצעים שונים. הנוגדנים המיוצרים במחלה חריפה שונים מהנוגדנים שנשארים בגוף כ"זיכרון חיסוני". הנוגדנים שמופיעים במחלת הנשיקה תלויים בווירוס שגרם לה. במהלך המחלה ניתןלמצוא נוגדנים מסוג IgM, ולאחר המחלה ופיתוח הזיכרון החיסוני ניתן למצוא נוגדנים מסוג IgG. לכן, הימצאות בסרום (נוזל הדם) של הנוגדנים EBV-IgM או CMV-IgM מעידה, בדרך כלל, על מחלת הנשיקה, ומבדילים בינה לבין זיהום חיידקי.
5. בדיקת אנטיגנים - קיימות בדיקות ביוכימיות שונות, וערכות שונות היודעות לזהות אנטיגנים חיידקיים, כלומר מרכיבים חלבוניים של חיידקים שונים, ובייחוד סטרפטוקוקוס. בדיקות אלו משמשות את הרופא במרפאה (וכאן יתרונן הגדול), והן יכולות לסייע בזיהוי של זיהום חיידקי בגרון. תוצאות הבדיקה יהיו כמובן שליליות בזיהום ויראלי או בזיהום חיידקי שאינו חיידק סטרפטוקוקוס. ניתן לבדוק גם נוכחות אנטיגנים ויראלים, אלא שכמעט לא משתמשים בבדיקה זו, מסיבות שונות.
6. אנזימי כבד - בבדיקות כימיות של הדם, נוכל לראות במחלת הנשיקה עלייה ברמות אנזימים הקשורים לתפקוד הכבד, ובייחוד ASL ו – ALT, הקרויים טרנסאמינאזות. עלייה באנזימים אלו איננה ספציפית למחלת הנשיקה, ויכולה להופיע במחלות רבות נוספות, כולל מחלות חיידקיות, אבל איננה סימן מאפיין לדלקת גרון בגלל סטרפטוקוקוס.

  ריכוז ההבדלים המעבדתיים בין זיהום חיידקי לבין מחלת הנשיקה

פרמטר מעבדתי

זיהום חיידקי

מחלת הנשיקה

תרביות רלוונטית

צמיחה של חיידק

ללא צמיחה

מספר לויקוציטים בספירה

גבוה מאוד

מעט גבוה או נורמאלי

מספר נויטרופילים

גבוה מאוד

נורמאלי או מעט גבוה

מספר לימפוציטים

נורמאלי

גבוה

לימפוציטים אטיפיים

נעדרים

נוכחים

נוגדנים מסוג EBV-IgM או CMV-IgM

שליליים

חיוביים

אגלוטינציה של דם

שלילית

חיובית

אנטיגנים חיידקיים

נוכחים

נעדרים

רמת אנזימי כבד (AST, ALT) בדם

נורמאלית (תתכן גבוהה)

גבוהה

 טיפול
מאחר שהמחלה היא זיהום ויראלי והמערכת החיסונית מייצרת בעצמה את הנוגדנים, אין לטיפול אנטיביוטי השפעה במקרה זה, והוא עלול אף לגרום לסיבוכים מיותרים. הטיפול היחיד שקיים הוא טיפול סימפטומטי הכולל:
1. משככי כאבים כגון Paracetamol  או Nurofen להורדת החום ולהקלה על כאבי
  שרירים.
2. אכילת מאכלים קרים להקלה על כאבי הגרון.
3. מנוחה רבה ושתייה מרובה.
4. במקרה שהטחול מוגדל, יש להימנע מפעילות פיזית מאומצת שעלולה לגרום לקרע 
    בטחול ולדימום פנימי.
5. תרופת Acyclovir מפחיתה את ייצור הנגיף, אבל אין לה השפעה רבה על התסמינים של המחלה
    

סיבוכים
לחולים במחלה אסור לעסוק בפעילות גופנית מאומצת במשך תקופת המחלה ובחודשים שאחריה. משחקי כדור מסוכנים אף הם, מפני שכל פגיעה באזור הטחול עלולה להיות מסוכנת ביותר, לעתים קטלנית. סיבוכים של המחלה אינם שכיחים אך כאשר הם מתרחשים הם עלולים להיות חמורים: קרע של הטחול, זיהום משני של הריאות הגורם לדלקת ריאות ולדלקת של קרום המח – כל אלה סיבוכים המחייבים טיפול דחוף.

פרוגנוזה
רוב התסמינים יחלפו כעבור שבועיים עד ארבעה חודשים, אולם העייפות והחולשה עלולות להימשך עד שלושה חודשים לאחר שהתסמינים חולפים. בממוצע, יסבלו ממנה עד 22% מהחולים.

________________________________________________________________

מקורות:

Wikipedia - Infectious mononucleosis
Harrison's principles of internal medicine' 17th edition
רוברט ברקוב (עורך ראשי), מֶ‏רְק - המדריך הרפואי השלם, בהוצאת כנרת זמורה ביתן דביר והד ארצי, 2002, עמ' 919-920

http://emedicine.medscape.com
http://www.doctors.co.il/ar/193/%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%AA+%D7%94%D7%A0%D7%A9%D7%99%D7%A7%D7%94

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                              

גרסה להדפסה גרסה להדפסה                                                          

כל הזכויות שמורות במשרד החינוך למינהל למדע ולטכנולוגיה בשיתוף מרכז פדגוגי טכנולוגי (מפ"ט) עמל
האתר תוכנת ע"י GoNet Software Solutions
ראו תנאי שימוש